O přestávce jednání vlády jsem se ho zeptal: "Navýšení mezd je ve všech resortech mandatorním výdajem státního rozpočtu, zvýšené výdaje se rozepíší do kapitol rozpočtu, ale platy ve zdravotnictví nejsou ze státního rozpočtu, ale ze zdravotního pojištění, takže co?" "No, to bude problém," pravil s vážnou tváří a zmizel.

Nepřekvapilo mě to, protože jsem si na rozdíl o premiéra již v předchozích letech zvykl, že Špidla problémy zásadně neřeší, ale odkládá, zvětšuje nebo vytváří další.

Domníval jsem se, že je mojí přirozenou povinností kompenzovat zvýšené výdaje nemocnic navýšením jejich příjmů. Jenže po "záporném růstu" HDP v roce 1997 byl utlumen i růst mezd a tím i růst pojistného, které je od výše mezd odvozeno. Nebylo skoro co přidávat. Ekonomický náměstek Čihař mi tedy navrhl prosazovat snížení výdajů na ambulantní sektor až na úroveň 98% skutečnosti roku 1998, což by s inflací znamenalo pokles příjmů o 5%.

Takový sebevrah jsem zase nebyl a navržené řešení jsem ani nepokládal za správné. Prosadil jsem maximální možné navýšení lůžkovému sektoru a čistou stagnaci v ambulancích. Navýšení ani tak nekrylo celý růst tarifních mezd. Zvyšovat mzdy nejen zdravotníků, ale i nezdravotnických pracovníků ve zdravotnictví je nutné. Zvyšování osobních výdajů musí ovšem být doprovázeno přibrzděním růstu jiných výdajů, tak aby rostoucí příjmy stačily pokrýt výdaje.

Nahlédnutí do síně tradic lékařského odborového hnutí

Představa, že protestní akce zdravotníků jsou úměrné reálné velikosti problémů, je chybná. Akce záleží na vůli organizátorů, neboť náhodně se občané sotva shromáždí, nepředchází-li intervence nebo převrat. Dalším faktorem určujícím shromažďování je nálada ve společnosti, kterou ovládají z 90% média. Zdravotníci jsou nespokojení vždy a všude od doby vzniku těchto povolání. Lze doložit. Zvýší-li se platy, lze protestovat, že je to málo. V roce 1997 došlo k poklesu reálných příjmů zdravotníků, ale ti vůbec neprotestovali.

Po navýšení tarifních mezd v roce 1999 začali protestovat. Zorganizovat protest je celkem jednoduché. Stačí provést mediální palebnou přípravu s dramatickými výkony na tiskovkách. Pak vůdce pískne. Záleží na vůli vůdců, jejich záměrech a politické orientaci, zda se bude protestovat, jak a kde. Proto na Slovensku zmatení zdravotničtí odboráři jednou protestovali proti současné tragické Zajacově reformě před zdravotní pojišťovnou, zatímco nyní budou demonstrovat soukromí lékaři a zaměstnavatelé před Ministerstvem zdravotnictví. V roce 1999 se bilance hospodaření ve zdravotnictví prokazatelně zlepšila. Dokonce se podařilo výrazně přibrzdit růst nákladů na léčiva, ale tím hůř pro ministra. Po krátkém působení Špidly, který mimo jiné stáhl z připomínkového řízení připravené zákony (některé nebyly předloženy do dneška) nastoupil ministr Fišer. Poučil jsem se, že je možné v ministerské funkci postupovat jako hodně veselé děvče, které dá každému, a když nedá, tak slíbí nebo dá virtuálně. Proto ministr Fišer "rozhodl" o navýšení tarifních mezd lékařů tuším o 26%, reálné peníze však skoro žádné nepřidal.

Pan ministr pravil, že dobrý ředitel nemocnice rezervy jistě najde. Vedení asociací nemocnic bylo zticha. Nikdo nechtěl být odvolán, nebo skončit silou LOKu (Lékařský odborový klub) a být ještě mediálně degradován, jako se to stalo řediteli jihlavské nemocnice, který nechtěl do dluhů. Před rokem jsem na primářské poradě v jedné nemocnici zažil vystoupení místní zástupkyně LOKu, která žádala navýšení mezd lékařů a argumentovala, že jiné nemocnice jsou zadluženější a že to chce "odvahu se víc zadlužit".

Ředitel to odmítl. Také už tam není. Schopní ředitelé řešení našli.

Někteří zvýšili tarifní mzdy a šli do konfliktu se zaměstnanci, když jim snížili osobní ohodnocení. Někteří omezili nákupy techniky, technologií a služeb, mnozí šli do dluhů. S blížícím se převodem nemocnic na kraje cítili ředitelé, že stejně nebudou po vůli vládcům krajů, a o to více utráceli. Dluhy narůstaly. Náklady na léčiva při benevolentním stanovení úhrad začaly rovněž rychle narůstat. Úhrady byly stanoveny podle "optimistických" očekávání příjmů. Vesele byly budovány další zbytečné kapacity zvyšující výdaje. Proto rychlý růst příjmů byl předběhnut ještě rychlejším růstem výdajů. LOK a ČLK projevily s tímto stavem velkou spokojenost. I premiér Zeman pravil, že ho těší, jak se ministru Fišerovi podařilo uklidnit zdravotnictví. Ani do loňského roku jsem nepozoroval žádné systémové kroky směrem k řešení nerovnováhy výdajů a příjmů.

Situace není tragická, ale nepodaří-li se prosadit nutné regulace, hrozí rozvrat systému. K tomu by po vítězství ODS mohlo dojít také pomocí rychlého rozkrádání s výmluvou na neviditelnou ruku trhu. Slovenské reformy jasně ukazují, kam by mohli táhnout modří ptáci. Modrá šance (modrá hrozba) prozrazuje, že čím méně kvalifikace, tím méně zábran a větší arogance.

Návod na pochopení současné situace

Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny na sebe vzájemně svalují odpovědnost za deficit, který se projevuje opožděnými platbami. Je pravda, že ministerstvo ovlivňuje 80% segment úhrad, ale není pravda, že o něm rozhoduje. Stejně se dá tvrdit, že pojišťovny dohromady "ovlivňují" 100% úhrad. Žádné rozhodnutí není ani čisté dobro, ani čisté zlo. Například navýšením úhrad za lék se zvýší dostupnost léku pro pacienty, zvýší zisky výrobců i distribuce, ale zvýší výdaje pojišťoven. Kdy je to dobře a kdy ne? Na to budou trvale různé názory.

Každé rozhodnutí někoho potěší, někoho nikoli. Ministerstvo ovšem nemůže smluvně limitovat preskripci, pojišťovna ano. Atd. Ministerstvo i pojišťovny mají možnost každý jinak bilanci ovlivnit a také to dělají. Zákon 148/97 zbavil ministerstvo vlivu na síť zdravotnických zařízení a na úhrady za výkony a také na hodnotu bodu.

Schvalování pojistných plánů pojišťoven nic neřeší, je podle zákona prakticky formální. Stejně tak třetina zástupců vlády ve statutárních orgánech pojišťoven nemůže mít a nemá praktický vliv. Nic neřeší ani teoretická možnost nucené správy. Ministr zdravotnictví má ovšem na stole telefon, není pravda, že nemůže do ničeho mluvit.

Ministerstvu zbyla fakticky pouze možnost stanovovat úhrady za léčiva. Tento systém bezmocnosti ministerstva byl prosazen PhDr. Špidlou za menšinové vlády ODS. Plně ovšem dopadl teprve na následující vlády Tošovského a ČSSD. Systém je tragický, vláda nemůže reálně garantovat rovnovážnou bilanci, protože na ní má malý vliv. Nemůže ji garantovat ani pojišťovna.

"Konkurence pojišťoven" brání racionální redukci sítě. Atd. Atd.

O co jde ve stávce podnikatelů?

V prvé řadě jde o udržení zvýhodněného postavení praktických lékařů a trochu méně specialistů oproti lůžkovým zařízením. Pojišťovny v minulosti upřednostňovaly věřitele tím, že platili praktickým lékařům, stomatologům a gynekologům dříve než lůžkovým zařízením. Tito lékaři totiž mohli ovlivnit nasměrování pojištěnců k jiným pojišťovnám a také to někteří činili, někdy i za úplatu. Při stoprocentním přerozdělení pojistného (které stále zcela nefunguje) přestává mít smysl vyzobávat konkurenci výhodné pojištěnce. Zpožďování plateb (možná také proto) nyní dopadlo i na praktické lékaře. Navíc růst příjmů ambulantního segmentu byl v posledních letech o 50% vyšší než růst příjmů lůžkových zařízení, zatímco růst jiných výdajů postihl obě skupiny celkem stejně. Nemocniční lékaři žijí z platu, zatímco "soukromí" lékaři z toho, co zbude z úhrad od pojišťoven po odečtení nákladů. Jejich čisté příjmy jsou "v průměru" vyšší než příjmy nemocničních lékařů. Také proto odcházejí nemocniční lékaři, když mohou, do ambulancí. Podle průzkumů soukromí lékaři volí nejvíce ODS, nemocniční lékaři v menší míře. Mladí špatně placení nemocniční lékaři podporují převážně prezidenta ČLK Ratha, "soukromé" lékaře vede dr. Jelínek, pravá ruka bývalého prezidenta ČLK doc. Svobody. Jako člen vedení ČLK šel Jelínek Rathovi po krku.

Samozřejmě nikdo myslící nevěří, že by stávka urychlila platby od pojišťovny. Ani pojišťovny se nevrátí k praxi upřednostňování věřitele, nemá to už smysl. Organizátoři protestní akce možná očekávají vděk za to, že nalézají viníka v ministerstvu. Mluvčí protestujících lékařů si jako obvykle ultimativně kladou politické a personální požadavky, ale snad doopravdy neočekávají, že je premiér splní. Takovou chybu by ostřílený politik neudělal. Demonstrace podpory ODS je přinejmenším špatně načasována. Protestující lékaři budou jenom křoví pro jedno plácnutí do vody.

Za 6 let přibylo v kase pojišťoven 50% příjmů, počet zdravotnických zařízení se skoro nemění, péče se skoro nezlepšila. Kde jsou ty peníze?

Smysl by mělo dát systému pravidla a těm, kteří za systém skutečně odpovídají, nástroje regulace. Chce to konečně odstranění špidlismu a nové zákony. ODS snad nedostane příležitost zavádět Julínkovy bizarní nápady. Slovenský příklad by měl stačit.