Znovu se proto vrátím k inkrimované zprávě Světové zdravotnické organizace "The World's Health Report 2000 - Health Systems: Improving Performance"

a některé své výhrady blíže odůvodním.

Jak jsem již uvedl, WHO hodnotí systémy zdravotní péče v 5 základních oblastech, přičemž výsledkem je index, při jehož konstrukci mají tyto faktory přisouzenu následující váhu:

1. Úroveň zdraví dané populace: 25%

2. "Distribuce zdraví" v populaci: 25%

3. "Responsivita" systému, tj. nakolik flexibilně, pohotově a citlivě systém reaguje na přání a potřeby pacientů a respektuje jejich důstojnost a autonomii: 12.5%

4. Distribuce této "responsivity": 12.5%

5. "Finanční férovost" / "sociální spravedlnost" financování zdravotní péče: 25%

Kvalita zdravotnictví v "užším smyslu"

Tomu, co bychom mohli označit za "kvalitu zdravotnictví v užším smyslu", se nejvíce blíží kritérium č. 3 ("responsivita"). Zde WHO vycházela z kritérií typu nakolik systém zdravotní péče respektuje lidskou důstojnost klientů, jejich autonomii (např. zda se klient může aktivně podílet na rozhodování o tom, jak bude léčba postupovat, zda je oprávněn odmítnout lékařský zákrok, zda mu lékař dopomáhá k tomu, aby mohl učinit informované rozhodnutí aj.), nebo nakolik systém zachovává důvěrnost informací o klientovi (lékařské tajemství aj.). Vedle toho se tu hodnotila "orientace služeb na klienta" pomocí takových ukazatelů, jako je včasné poskytování zdravotních služeb (bezodkladná pomoc u akutních případů, délka čekací doby u případů, které nejsou akutní), kvalita zdravotnických zařízení (čistota, dostatečný prostor, nemocniční strava atd.), přístup k sociálním podpůrným sítím u lidí, kteří se nacházející v zařízeních zdravotní péče (včetně umožnění návštěv od rodiny a známých), možnost volby poskytovatele zdravotní péče (právo klienta zvolit si lékaře či zařízení, které mu poskytne zdravotní péči).

Právě v této oblasti zaujalo americké zdravotnictví podle WHO první místo. Přitom v porovnání např. s "finanční férovostí" byla této oblasti přisouzena výrazně nižší váha. Co se týče "finanční férovosti", náležela USA naopak až 54. příčka! Osobně jsem navíc toho názoru, že "férovost" či "sociální spravedlnost" financování zdravotních služeb vůbec neměla být do žebříčku WHO zahrnuta. Co je důležité (i z hlediska chudých), je dostupnost kvalitní zdravotní péče. Tento údaj se dá "změřit", tj. objektivně ověřit. Posuzovat "spravedlnost" rozdělení finančního břemene zdravotní péče mezi obyvatelstvem naopak sice možné je, ale jde o ryze hodnotový soud. WHO - jak jsem uvedl v předchozím článku - vychází z toho, že "spravedlivé" je takové financování zdravotnictví, kdy všichni občané vynakládají na zdravotní péči stejnou část svého příjmu (po odečtení výdajů na potraviny). Tato pozice je ovšem napadnutelná jak "zprava", tak "zleva" ("socialističtějším" řešením je patrně "progresivní" zdanění, kdy "bohatí" lidé přispívají na zdravotní péči větším procentem svého příjmu než "chudí"). Tak kupř. dle mého chápání spravedlnosti (které je blízké Nozickově a Rothbardově koncepci spravedlnosti) sám fakt, že lidé s nižšími příjmy vynakládají na zdravotní péči vyšší procento svého příjmu než lidé s vyšším příjmem, neimplikuje žádnou nespravedlnost.

Jakmile přijmeme takto chápanou "finanční férovost" jako kritérium, pak se bez dalšího bude jakýkoli tržní systém nutně jevit v "horším světle", neboť na trhu spotřebitelé neplatí za statky úměrně svým příjmům, nýbrž se zásadně uplatňuje "zákon jedné cen". Tak např. potraviny jsou očividně ještě větší "životní nezbytností" než zdravotní péče, přesto chudí i bohatí platí za tutéž službu typicky stejnou cenu a chudí v průměru vynakládají na potraviny větší část svého příjmu než bohatí.

Mám zkrátka za to, že v tomto směru by mělo být rozhodující, zda systém poskytuje určité nezbytné minimum služeb v odpovídající kvalitě všem, tedy zda jsou tyto služby reálně dostupné i chudým (ať už jde o potraviny či zdravotní služby). Otázka, jak má být "spravedlivě" rozloženo financování zdravotní péče, úzce souvisí s politickou filosofií, kterou zastává posuzovatel, a coby taková by tudíž dle mého soudu neměla být součástí studií, které se pokoušejí objektivně zhodnotit kvalitu a výkonnost systémů zdravotní péče.

Očekávaná délka života jako ukazatel "kvality" zdravotní péče

Považuji za nezbytné podrobněji odůvodnit své tvrzení, že očekávaná délka života obyvatelstva je krajně pochybným ukazatelem výstupů zdravotní péče. Nejprve zopakuji, že kritizovaná zpráva WHO posuzovala úroveň zdraví v jednotlivých zemích na základě pouze jediného ukazatele: "disability-adjusted life expectancy -- DALE". Americké zdravotnictví se v této oblasti umístilo na 24. místě.

Je pravda, že občané USA vykazují nižší očekávanou délku života (dále též "ODE") než jaký je např. průměr v zemích OECD. Tento stav je však evidentně zapříčiněn především jinými faktory než kvalitou a dostupností zdravotní péče. Ilustrativní tu může být i pohled na rozdíly v ODE mezi jednotlivými americkými státy. Existuje např. vcelku výrazný rozdíl mezi očekávanou délkou života obyvatel Utahu (78,7 let) a Nevady (75,9 let), přestože se jejich systém zdravotní péče nijak zásadněji neliší.

ODE je totiž značně ovlivněna celou řadou faktorů, které nemají žádnou souvislost se zdravotní péčí jako takovou: životní styl obyvatel (aktivní pohyb, vyvážená strava, obezita, stres, konzumace alkoholu, cigaret, drog aj.), míra násilné kriminality, míra úmrtí v důsledku dopravních a jiných nehod, znečištění životního prostředí apod. Odlišná dlouhověkost různých skupin obyvatel (či "národů") je zřejmě zčásti zapříčiněna i geneticky.

Tak např. Američané mají nějvyšší míru obezity na světě (cca 30%). Stěží lze však lékařům klást za vinu, že se Američané -- s odpuštěním - "přežírají a málo se pohybují" a následkem toho se (zřejmě) dožívají o něco nižšího věku, než by tomu bylo jinak. Překvapivě výrazný dopad má ovšem i fakt, že v USA podstatně větší procento mladých lidí umírá v důsledku "nepřirozených příčin" (násilné kriminality či dopravních a jiných nehod) než v ostatních zemích OECD.

Robert L. Ohsfeldt a John E. Schneider dokonce spočítali, že pokud upravíme data o očekávané délce života v zemích OECD tak, aby míra úmrtnosti na tyto dvě (nepřirozené) příčiny smrti odpovídala průměru OECD, USA dosáhnou nejvyšší očekávané délky života ze všech zemí OECD.

V podrobnostech viz jejich knihu "The Business of Health: The Role of Competition, Markets, and Regulation" (Washington AEI Press, 2006), resp. tabulku 1-5 na str. 18 jejich prezentace (k porovnání míry úmrtnosti v důsledku násilné kriminality a nehod -- srov. tabulku 1-3 na str. 17 tamtéž); viz též přehledně ZDE

Lze se tedy domnívat, že současné relativně mírné rozdíly v očekávané délce života u zemí OECD jsou ovlivňovány v podstatně větším rozsahu jinými faktory než je kvalita a dostupnost zdravotní péče. Pokud chceme podle tohoto kritéria smysluplně hodnotit výstupy zdravotní péče, měli bychom se pokusit od údajů o očekávané délce života "odfiltrovat" tyto externí vlivy. Měřili bychom pak (např.), nakolik úspěšně zdravotní péče v rozličných zemích prodlužuje lidský život.

Kojenecká úmrtnost

Jak uvádí Petr Wagner, podle oficiálních údajů je kojenecká úmrtnost v USA (v r. 2004 činila 6,78 na tisíc živě narozených dětí ZDE) vyšší než na Kubě (6,2 v r. 2005) a podstatně vyšší, než jaký je evropský standard. (POZN: Pozoruhodné nicméně je, že Američané kubánského původu mají ještě nižší míru kojenecké úmrtnosti než Kubánci samotní: 4,55 v r. 2004.)

Složitou otázkou ovšem opětovně je, proč tomu tak je, resp. nakolik lze tento rozdíl přičítat různé kvalitě a dostupnosti zdravotní péče (včetně prenatální péče). Tuto otázku samozřejmě nejsem vůbec s to posoudit, proto v navazujícím textu pouze tak trochu bez ladu a skladu uvedu několik možných vysvětlení, na něž jsem narazil. Podle studie Congressional Budget Office z roku 1992 se zdá, že americkou vyšší míru kojenecké úmrtnosti lze "vysvětlit" především tím, že v USA má větší procento nově narozených dětí nízkou váhu, přičemž u těchto dětí je riziko úmrtí do jednoho roku po porodu obzvláště vysoké. Otázkou samozřejmě je, proč existuje tento rozdíl v distribuci porodní váhy.

Můžeme se rovněž ptát, nakolik jsou statistické údaje o kojenecké úmrtnosti v různých zemích souměřitelné. Někteří autoři uvádějí, že relativně vysoká míra kojenecké úmrtnosti v USA je v nezanedbatelném rozsahu čistě statistickým artefaktem: tím, že Američané věnují spoustu zdrojů a používají nejmodernější techniku k zachránění předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní váhou, o jejichž záchranu by se v jiných zemích lékaři mnohdy ani nepokoušeli (a automaticky by je zaznamenali do kolonky "potrat"), si údajně zároveň zhoršují statistiku kojenecké úmrtnosti. Viz. např. Samuel Sepkowitz v Oxford Journal of Epidemiology či publicistické články Conrada F. Meiera a Briana Carnella (nesouhlas s těmito názory je ovšem vyjádřen ZDE, kde autor/ka tvrdí, že tímto způsobem nelze ani zdaleka vysvětlit celý rozdíl mezi kojeneckou úmrtností v USA a jiných vyspělých zemích). Další možné dílčí vysvětlení se nabízí rovněž ZDE (zvýšená míra vícečetných porodů spojená s umělým oplodněním zvyšuje riziko předčasného porodu a kojenecké úmrtnosti). Naopak jiná dílčí příčina, která -- pokud by se vskutku prokázala -- by byla plně přičitatelná zdravotní péči, je popsána ZDE (děti narozené císařským řezem v situaci, kdy takovýto postup z lékařského hlediska nebyl indikován, mají z nějakého důvodu výrazně vyšší (2 vs. 0,62) míru úmrtnosti v prvních 28 dnech po porodu, než děti narozené "vaginálně"; v USA přitom podíl takovýchto porodů roste).

V USA panují vysoké disparity v kojenecké úmrtnosti mezi jednotlivými skupinami obyvatel: zejm. Afroameričanky mají značně vyšší kojeneckou úmrtnost než bělošky (13,60 versus 5,66 v roce 2004). U Afroameričanek je podstatně vyšší míra předčasných porodů a jejich děti mají nižší průměrnou porodní váhu. Afroameričanky mají také výrazně vyšší míru vícečetných porodů. Tento vysokém rozdílu lze zřejmě přičítat americkému systému zdravotnictví jen z malé části. Někteří dokonce tuto disparitu připisují ZDE "stresu ze společenského rasismu"jímž údajně trpí Afroameričanky (tak nevím...).

I zde lze tedy mít vážné pochybnosti, zda, popř. v jakém rozsahu jsou rozdíly v kojenecké úmrtnosti mezi kupř. evropskými státy a USA zapříčiněny odlišnou kvalitou a dostupností zdravotní péče.

Závěrečné shrnutí

2. Tvrdím, že zpráva WHO o kvalitě a výkonnosti systémů zdravotnictví z roku 2000 je v mnoha rysech velmi problematická.

3. Pokud chceme posuzovat výstupy systému zdravotní péče na základě údajů o zdravotním stavu a očekávané délce života obyvatel dané země (apod.), měli bychom se pokusit náležitě "odfiltrovat" vliv takových faktorů, které tyto ukazatele významně ovlivňují, avšak nelze je přičítat zdravotní péči jako takové.

4. "Spravedlnost" financování zdravotní péče je spornou otázkou politické filosofie, tato otázka by neměla být součástí studií, jejichž cílem je pokud možno co nejvíce objektivně srovnat kvalitu a dostupnost zdravotní péče v jednotlivých zemích.