Pro pracovní morálku organizace je také zcela zhoubné například neustálé plíživé propouštění i dlouholetých pracovníků třeba tři roky nebo i jen několik měsíců před důchodem. Navíc jsou tito pracovníci propouštěni proto, aby mohli být přijati a zaplaceni ideologičtí kamarádi, kteří navíc podle názoru většiny starších zaměstnanců ve skutečnosti nic neumějí.

Celkově bych svůj názor na nedostatky připravované reformy shrnul takto:

1. Kritická absence základních postupů správného řízení, bez kterých není možno dosáhnout v tak složité oblasti ani částečného úspěchu.

2. Velmi lehkovážný a neodborný přístup k ekonomickým souvislostem hospodaření zdravotnických zařízení.

3. Žádná snaha o vytvoření systému sledování kvality zdravotní péče, bez kterého není možno důsledky reformy objektivně posuzovat a přijatá opatření případně korigovat. Tato potřeba je tím naléhavější, že ani Česká lékařská komora se kvalitou zdravotní péče kriticky nezabývá.

4. Skryté spoléhání na kladné působení tržních mechanizmů a z ní vyplývající představa, že Ministerstvo zdravotnictví nemůže být jako státní orgán nikdy účinné a je proto žádoucí ho časem maximálně zredukovat a nejlépe zrušit.

Odborná úroveň řízení ministerstva

Ministerstvo zdravotnictví zajišťovalo v posledních třinácti letech (kdy jsem tam pracoval) jen běžnou rutinní agendu. Jakékoliv pokusy o nějaká systémová zlepšení zdravotnictví skončily vždy naprostým neúspěchem.

Po nástupu ministra Julínka však bylo těžce narušeno i to málo, co do té doby bylo ministerstvem běžně zajišťováno. O některých záporných rozhodnutích referuji v následujícím oddílu o hospodaření zdravotnických zařízení. Některá další rozhodnutí sice mohou manažersky neinformovaným lidem připadat logická, důsledky jsou však velmi neblahé. Například byl vydán pokyn, že komunikace mezi podřízenými (přímo řízenými) organizacemi a ministerstvem musí probíhat pouze přes Úsek přímo řízených organizací. Jeden příliš disciplinovaný zastupující ředitel jedné fakultní nemocnice dokonce tehdy své podřízené informoval, že komunikovat s Ministerstvem zdravotnictví smí z celé nemocnice pouze on.

Dříve samozřejmě komunikovali ministerští ekonomové s ekonomy organizací, zdravotníci se zdravotníky, právníci s právníky, atd. Nyní byla tato přímá komunikace značně omezena, ale komunikace přes jeden odbor, který o většině projednávaných záležitostí nemůže mít často ani minimální odborné znalosti, je prostě nemožná. A například v oblasti investiční výstavby je odborná a administrativní náročnost plánovacího a schvalovacího procesu tak mimořádně velká, že bez přímé komunikace investičních útvarů by se investiční výstavba včetně nákupu drahé špičkové techniky prakticky zastavila.

Další fakta o neodborném řízení na ministerstvu by se dala sypat z rukávu. Zde však pokládám za nutné zdůraznit, že jestliže současné vedení v důsledku neznalosti základních manažerských postupů zhoršilo fungování řízeného úřadu, je prakticky vyloučeno, aby jím plánovaný nový klíčový úřad pro kontrolu zdravotních pojišťoven začal fungovat dobře. A vedení MZ předpokládá, že tento úřad přinese našemu zdravotnictví zásadní obrat k lepšímu.

Dalším senzačním prvkem našeho nového zdravotnictví mají být univerzitní nemocnice. Zde bych jen upozornil na drobnost. Tyto nemocnice mají být kontrolovány dozorčí radou. Dozorčí rady již v podřízených organizacích existovaly (od doby ministra Stráského do doby ministra Ratha), a mohu zcela zodpovědně prohlásit, že z 99 % nebyly k ničemu. Funkčnost rad je nesmírně důležitá a klíčovou otázkou je výběr a motivace jejich členů.

Řada zásadních otázek dosud není uspokojivě vyřešena, jak o tom svědčí například kritické názory některých rektorů univerzit. Vedení ministerstva je však tak přesvědčeno o naprosté dokonalosti svých záměrů, že se zabývá, z hlediska správného fungování univerzitních nemocnic zcela druhotnými, záležitostmi, jako je rozpuštění některých špičkových vědecko-výzkumných ústavů v těchto nemocnicích. Pokud by se však při chodu univerzitních nemocnic vyskytly větší nedostatky, mohlo by to velmi těžce postihnout i zmíněné vědecko-výzkumné kapacity a na to by doplatilo celé naše zdravotnictví.

Navíc při tvrdohlavém prosazování svých názorů používá vedení MZ zcela nedůstojné metody, jako je například obviňování prof. Klenera z manažerského selhání (to je v porovnání s funkčním rozvratem Ministerstva zdravotnictví skutečně humorné) a dokonce v televizním pořadu opakované tvrzení, že tomuto sedmdesátiletému špičkovému vědci jde jen o udržení si "křesla".

Podobně tomu bylo při náhlém odvolání tří ředitelů fakultních nemocnic, které bylo nepravdivě zdůvodněno špatným hospodařením. Skutečné důvody jejich odvolání dodnes nikdo z dlouholetých pracovníků MZ nejen nezná, ale dokonce ani netuší.

Hospodaření zdravotnických zařízení

Stát nejen nemá vytvořen efektivní systém sledování a ovlivňování efektivnosti hospodaření jemu podřízených zdravotnických zařízení, ale navíc je soustava příslušných účetních ukazatelů záměrně deformována s cílem fiktivního zlepšování účetně vykázaných hospodářských výsledků. Fakultní nemocnice (je jich jedenáct) tak třeba v roce 2004 vykázaly účetně správný zisk 927 mil. Kč, zatímco ve skutečnosti měly ztrátu 872 mil. Kč.

Celkově je však otázka efektivity hospodaření zdravotnických zařízení velmi složitá a nové vedení ministerstva zřejmě tuto problematiku hluboce podceňuje. Spoléhá totiž na to, že po realizaci jím zamýšlených reformních kroků budou tyto otázky podrobně sledovat zdravotní pojišťovny. Zejména menší pojišťovny však na to ani nebudou mít dostatečnou kapacitu, nemluvě o možnosti potřebné údaje získat.

Zatím však nové vedení MZ podniklo navíc řadu kroků, které situaci ještě více znepřehlednily. Například asi v polovině ledna každého roku dostávaly přímo řízené organizace rozpis finančních příspěvků na činnosti nehrazené zdravotními pojišťovnami. Pro letošní rok však třeba fakultním nemocnicím byl rozpis na tyto činnosti snížen na zhruba polovinu a navíc jim to bylo oznámeno až v červnu.

Tím se značně zkomplikovala situace v uvedených činnostech. Jako typický příklad zde uvedu příspěvek na tzv. soudní lékařství. V tomto oboru se provádějí pitvy a následné rozbory jednak na objednávku zejména soudů a policie, které je také hradí. Další část pitev hradí zdravotní pojišťovny. Značnou část práce patologických oddělení však hradilo právě Ministerstvo zdravotnictví. Bylo to v těch případech, kdy pitva byla nutná k posouzení správnosti prováděné léčby a stanovení příčin úmrtí pacienta. Pro fakultní nemocnice byla na tyto práce určena v posledních letech roční částka přes 40 mil. Kč. Podle názoru specializovaných odborníků i odborných pracovníků MZ by pro zajištění stálého zvyšování kvality zdravotní péče měl počet uvedených pitev narůstat. Přesto však vedení ministerstva rozhodlo příslušný rozpočet snížit na zhruba polovinu. Až v těchto dnech prý bylo rozhodnuto o určitém zvýšení přidělených finančních prostředků, nikoliv ovšem na původní úroveň, která dle odborných pracovníků stejně nebyla dostatečná.

Dalším z mnoha příkladů je postup nového vedení MZ ve věci oddlužení části státních zdravotnických zařízení v prvním pololetí 2006. Protože tehdy distributoři vážně pohrozili zastavením dodávek léků, rozhodla vláda o uvolnění 1,8 mld. Kč na částečné oddlužení. Účetní problém zde spočívá v tom, že při přidělení těchto finančních prostředků formou příspěvku zřizovatele na činnost se zvýší výnosy organizace, ale proti nim se nevytvoří žádné účetní náklady. Čili nemocnici, která má zákonem požadované vyrovnané hospodaření (náklady = výnosy), oddlužovací částka vytvoří zisk, z něhož je nutno zaplatit daň z příjmu. Tím by došlo k tomu, že uvedené finanční prostředky budou částečně použity na jiný účel, než rozhodla vláda. S návrhy na řešení tohoto problému se angažoval i prezident komory daňových poradců.

Vedoucí pracovníci MZ však po neúspěšném jednání na Ministerstvu financí začali náhle tvrdit, že úspěšný management nemocnic dosáhne nulového zisku i v tomto případě. To se samozřejmě dalo dosáhnout například různými účetními triky. Když si s tím mnohé nemocnice v tomto smyslu dobře poradily, začalo náhle vedení MZ od hospodářského výsledku oddlužených zdravotnických zařízení (ale jen některých) odečítat finanční částku přidělenou na oddlužení a tvrdit, že zařízení bylo ve skutečnosti ve ztrátě.

Kvalita zdravotní péče

Co mne při příchodu na Ministerstvo zdravotnictví v roce 1994 nejvíce překvapilo, byla skutečnost, že tam ve skutečnosti nikoho nezajímá, jak zdravotnictví funguje. Postupem času byly sice pravidelně vytvářeny různé komise, jejichž členy byly často i náměstkové ministra, ale tyto orgány zájem o kvalitu pouze předstíraly.

Prvním skutečným pokusem o zhodnocení kvality byl příkaz ministra Ratha, stanovit kvalitativní pořadí vybraných významných lůžkových zdravotnických zařízení. Protože kvalitou zdravotní péče se do té doby na MZ ve skutečnosti nikdo nezabýval, výsledek byl poněkud trapný. V prvním kole se např. špičkový Institut klinické a experimentální medicíny v Praze umístil mezi nejhoršími. To samozřejmě nevypadalo nijak dobře, a proto příslušní pracovníci hodnocení přepracovali a vida, IKEM byl rázem nejlepší. Potom se na tom ještě trochu pracovalo, až vyšlo celkem přijatelné pořadí v čele s Nemocnicí na Homolce. Tím to skončilo a všichni byli rádi, že mají od toho pokoj. Nejlepším řešením by však bývalo bylo, kdyby ministr Rath příslušným pracovníkům žádoucí pořadí nemocnic předem nadiktoval. To by jim pak bez problémů vyšlo a byl by klid.

V posledních letech se v souvislosti s nutností hodnocení kvality zdravotní péče uvažuje s prováděním zvláštních akreditací, které by údajně měly být zárukou vysoké úrovně a stálého zlepšování kvality práce nemocnic.

V této souvislosti je třeba varovat před jevy, vyskytujícími se u nás v průmyslu, čili v oblasti, kde za jakýkoliv formalismus a případně podvádění by měl být příslušný podnikatelský subjekt nemilosrdně ztrestán trhem. Ve zdravotnictví je vzhledem k silnému omezení působení tržních sil riziko podvodů v oblasti kvality práce mnohem vyšší.

Poprvé jsem se o neradostné situaci v oblasti kvality v našem průmyslu dozvěděl před několika lety v novinovém rozhovoru s německým manažerem české pobočky velké zahraniční společnosti Evobus. Tenkrát již mnoho našich firem získávalo certifikaci kvality dle ISO 9000. A k tomu uvedený manažer prohlásil, že i když mnoho našich podniků tuto certifikaci získalo, kvalita jejich výroby se často nejen nezlepšila, ale dokonce i zhoršila a že si to nedovede vysvětlit.

Začal jsem se o to zajímat a velmi brzo jsem příčiny tohoto stavu zjistil. Mnohý český podnikatel se totiž domníval, že vlastně potřebuje jen "papír" o certifikaci, bez ohledu na skutečnou kvalitu svých výrobků nebo služeb. V tom ho plně podporovali mnozí certifikační "podnikatelé", kterým šlo jen o výdělek, a kvalita je ve skutečnosti vůbec nezajímala. A tak příslušnému podnikateli za určitý obnos certifikát vydali. Pro zajímavost uvádím, že certifikace dle ISO 9000 stála tehdy pro malý podnik (cca 25 zaměstnanců) asi 300 tis. Kč.

Sám jsem se tehdy domníval, že se jedná o přechodný jev a že tržní mechanismy tuto situaci během krátké doby napraví. Ale to se zřejmě vůbec nestalo. V časopise Perspektivy jakosti č. 2/2007 na str. 25 píše zkušený odborník toto: Za dobu, kterou jsem strávil v oblasti nákupu, jsem dospěl ke "statisticky významné" zkušenosti, že česká firma s certifikovaným systémem řízení jakosti zpravidla nezaručuje vyšší standard služeb. Dalším důkazem je i přednáška s názvem Stav péče o kvalitu -- Vážná hrozba důvěryhodnosti certifikace podle ISO 9001, uvedená v programu mezinárodní konference Inovace a péče o kvalitu (Praha, Nymburk 6.-- 8.11.2007).

Ve zdravotnictví, kde jsou připravovány akreditace nemocnic, je třeba účinný systém sledování kvality zdravotní péče navrhnout a zavést před akreditacemi. V akreditačním systému, kde se údajně kontroluje 1500 položek činnosti nemocnice, se skutečná kvalita zdravotní péče může snadno ztratit a celý systém skončí u toho, zda např. zdravotní sestry zapisují každý den teplotu v chladničkách. Problém rizik akreditací je velmi naléhavý, protože protřelí příživníci jsou už na ně jistě velmi dobře připraveni.

Případný pokus o zavedení nějakého systému kontroly kvality však zřejmě narazí na zuřivý odpor, protože již dlouhé roky nic takového neexistuje, což jistě mnoha poskytovatelům zdravotnických služeb plně vyhovuje. Před časem uveřejnil v Britských listech Jan Čulík informaci, že když řekl jednomu našemu zubnímu lékaři, že ve Velké Británii provádí příslušný úřad pravidelnou namátkovou kontrolu kvality provedených zdravotních úkonů, ten na to prohlásil, že takové "bolševické fízlování" naši lékaři nikdy nedovolí. Z teorie řízení je však známo, že bez zpětné vazby, čili účinné kontroly, začne každý složitější systém rychle degenerovat. Neexistence této zpětné vazby také státu znemožňuje situaci korigovat a posouvat dopředu.

Kvalita zdravotní péče a Česká lékařská komora

Česká lékařská komora se vyvinula ve velmi pokleslou odborovou organizaci a je nejvyšší čas s tím něco udělat. Z tohoto hlediska by bylo nutno záměry ministra Julínka (a některých poslanců ODS) v této oblasti plně podpořit, kdyby ovšem Ministerstvo zdravotnictví skýtalo záruku řešení palčivých otázek, které lékařská komora neřeší, nebo řeší nepřípustně. Pro informaci zde velmi stručně nastíním, v čem podle mého názoru ČLK neplní své základní povinnosti.

Za nejhorší část činnosti ČLK považuji systematickou snahu zakrývat a bagatelizovat i velmi vážné odborné prohřešky některých lékařů. Když moje manželka lékařka začínala před 38 lety pracovat, byly pravidelně pořádány pro lékaře semináře, kde byly podávány informace m.j. o diagnostických nebo terapeutických pochybeních, ke kterým někde došlo. Pochybení bylo odborně analyzováno a hlavním cílem bylo obdobné pochybení do budoucna vyloučit nebo alespoň minimalizovat. Vzpomínám si, jak mi tehdy manželka říkala, že někde přehlédli mimoděložní těhotenství, které může být velmi nebezpečné. Na semináři bylo zdůrazněno, jak se toto těhotenství pozná, jaká rizika z něho hrozí a jak při jeho zjištění postupovat. Nic takového dnes organizováno není.

Dnes nechá lékařka fakultní nemocnice těžce nemocného a silně dehydratovaného bezdomovce přivezeného záchrannou službou vyhodit na ulici, kde on za půl hodiny zemře. A místní filiálka ČLK si k tomu dovolí vydat cynické prohlášení, že dotyčná lékařka v ničem nepochybila (alespoň tak o tom referoval tisk).

Jsou ovšem daleko sofistikovanější postupy ČLK, ve kterých ale i jen trochu poučený laik snadno nalezne nepřípustný záměr zakrývat hrubé nedostatky. Jako ilustrační příklad jsem si vybral případ, popsaný v odborném článku Případ zlomeného kotníku, uveřejněný na straně 38 časopisu ČLK Tempus medicorum, č. 7-8/2007.

V lednu 2000 si sedmdesátiletý pacient diabetik způsobil pádem na zmrzlém povrchu frakturu kotníku pravé nohy. Po dvou dnech byl operován ve fakultní nemocnici a propuštěn. Za necelý týden byl převezen zpět s teplotami a hnisavou reakcí v operační ráně. V ráně byl zjištěn velmi nebezpečný zlatý stafylokok. Následovala zcela neúčinná léčba. V září 2000 mu jedna lékařka navrhla amputaci, se kterou se pacient smířil, která však nebyla provedena. Léčbou bylo hlavně pouhé převazování rány. Po celou dobu ošetřování se u pacienta střídaly záněty, septické teploty, třesavka, zarudnutí bérce, otevřené defekty.

Za vrchol nezodpovědnosti je možno považovat rozhodnutí lékařů poslat znovu přivezeného pacienta domů s tím, že velmi špatný celkový stav, horečka, třesavka a celková slabost je nemoc chřipkového rázu. Pacient si zřejmě měl vzít na sebe deku, spolknout acylpyrin a neotravovat.

Následující den nechala rodina převézt pacienta na oddělení JIP, kde byla konstatována stafylokoková sepse a zahájena intenzivní léčba, kterou však dlouhodobě vyčerpávané srdce nevydrželo a pacient po několika dnech, dne 4. února 2002, po více než dvou letech nepřetržitého trápení, zemřel.

Dcera zemřelého (původně zaměstnankyně uvedené fakultní nemocnice), podala České lékařské komoře stížnost. Ta byla přešetřena Revizní komisí se závěrem, že léčba byla správná. Stěžovatelka podala proti uvedenému rozhodnutí námitku, ke které vydala konečné rozhodnutí "Čestná rada" ČLK. Ve svém rozhodnutí zřejmě souhlasila s formulací jí vyžádaného posudku, že "Nemocnému byla poskytnuta řádná péče jak konzervativní, tak operační".

Ve formulaci, že "byla adekvátně vedena... kompenzace diabetu", není uvedeno, jakou měl tento inzulin užívající diabetik glykemii. Pokud měl před jídlem 8 až 12 mmol/l, jak je to v našich nemocnicích běžné, již to znemožnilo pří jeho stavu úspěšné vyléčení.

Chtěl bych také upozornit na obecně rozšířený nezodpovědně lehkovážný přístup k infekci způsobené mikrobem staphylococcus aureus (zlatý stafylokok). Manželka pamatuje, že když se před pětatřiceti lety tento velmi nebezpečný mikrob někde na chirurgii objevil, bylo oddělení uzavřeno, vystěhováno, stěny byly seškrabány a znovu vymalovány, přístroje desinfikovány. A pak se teprve znovu začalo operovat.

V posledních několika letech se tato infekce podle manželčiných zkušeností značně rozšířila a je dost častá třeba po operacích bypassů. Dnes jsou sice podstatně účinnější léky, ale operovaným pacientům pooperační rána často několik měsíců hnisá. Zdravý člověk to většinou přežije, ale výše zmíněný pacient to samozřejmě nepřežil. Manželka si na rozmach této infekce stěžovala jednomu poměrně vysoce postavenému lékařskému hodnostáři, který jí ale odbyl sdělením, že "to je přece normální". Nemocnice dnes totiž musí hlavně vydělávat peníze a operovat - infekce neinfekce.

Další oblastí, kde ČLK zcela neplní své povinnosti je chování některých lékařů k pacientům. Před časem byla ve Zdravotnických novinách zmínka o tom, že z Německa bylo několik našich lékařů posláno "šupem" zpět do ČR. O nějaké povýšené medicínské nuly totiž nemají v civilizovaných státech zájem. Tato informace byla ve vedení ČLK projednávána, ale nejsou mi známy žádné závěry.

Ke konci této části bych chtěl zdůraznit, že hlavním cílem ČLK by nemělo být nějaké trestání, ale vytvoření informačního a etického systému, který povede k neustálému zdokonalování odborné a etické úrovně mimořádně náročné práce lékařů a celého zdravotnického systému. Cílem by také mělo být vytvoření přátelských kolegiálních vztahů, které se po listopadu 1989 i mezi lékaři značně zhoršili, a oni proto často ani nemohou pracovat s potěšením a vědomím nesmírné užitečnosti své práce. Charakterově slabší povahy si to pak kompenzují povýšeneckým chováním k pacientům.

Nakupování zdravotní péče = tržní mechanismus?

Podle zatím kusých informací má být jádrem připravované reformy nové chování zdravotních pojišťoven, které hlídány nově zřízeným úřadem pro dohled nad nimi, budou nakupovat jen tu nejlepší a nejefektivnější zdravotní péči. Zde vyvstává např. otázka, proč tento účinný dohled nemůže dělat Ministerstvo zdravotnictví, které má pro kontrolu zdravotnických pojišťoven už dlouhé roky specializovaný odbor.

Některé názory vedení MZ jsou skutečně překvapující. Například k závažným informacím prezidenta České stomatologické komory, že brzy bude u nás kritický nedostatek zubních lékařů, řekl mluvčí MZ, že vyřešení tohoto problému je úkolem zdravotních pojišťoven. K tomu navíc existují informace (boskova.bloguje.cz -- duben 2007), že ve srovnání s vyspělými zeměmi je u nás zubních lékařů dostatek. Ministerstvo zdravotnictví se však těmito informacemi nezabývá, protože vše perfektně udělají v nedaleké budoucnosti zdravotní pojišťovny.

K tomu bych chtěl uvést, že před více než deseti léty pořádala Nemocnice na Homolce mimořádně kvalitní šestidenní semináře, kde přednášeli pedagogové Pittsgurghské university z USA a také manažeři některých velkých nemocnic a HMO (Health maintenance organization), což jsou vlastně zdravotní pojišťovny a poskytovatelé zdravotní péče zároveň. Velmi nás tehdy varovali před nějakým větším vpuštěním tržních mechanizmů do zdravotnictví. Už tehdy tvrdili, že zdravotnictví USA je mimořádně nákladné a z hlediska nákladů značně neefektivní.

V poslední době i u nás proběhly zprávy o zahraničních studiích, ze kterých opakovaně vyplynulo, že systém v USA je velmi drahý a relativně neefektivní. Dokonce i chudí obyvatelé Velké Britanie jsou na tom zdravotně o něco lépe, než bohatí Američané. V některých ukazatelích má dokonce lepší výsledky i Kuba, která do zdravotnictví dává jen zlomeček výdajů USA.

K názorům vedení MZ, že ministerstvo musí postupně ustupovat do pozadí a časem dokonce snad zaniknout, bych uvedl informaci z výše uvedených seminářů, že ministerstvo (departement) zdravotnictví státu USA Pensylvania (12 mil. obyvatel) má 1300 zaměstnanců. Proti tomu je našich cca 320 dost málo. A v USA rozhodně nikoho neplatí za nicnedělání.

P.S: Pokud by někoho napadlo, proč tento článek píši až nyní, když na MZ již nepracuji, musím jej ujistit, že podrobné analýzy včetně návrhů na řešení jsem již dříve napsal několikrát, ale jako disciplinovaný státní úředník je zasílal na vysoká místa v rámci státní správy. Bohužel vždy bez jakékoliv zodpovědné odezvy.