Nepokládám za smysluplné diskutovat o tom, zda jejich zavedení „regulačních poplatků“ v ČR v roce 2008 bylo správné či nesprávné a do jaké míry. Musel bych se zabývat otázkou, co a proč má být regulováno a tedy nutně bych se přel s ODS o správnou interpretaci světa. Chci se více věnovat technické a ekonomické než filosofické stránce problému.

Především je třeba si uvědomit, že stále žijeme v projektu zdravotnictví tak, jak ho prosadila pravice po roce 1989. Pravice sama je však nespokojena, neboť se jí realizace jeví jako nedotažená. Menšinová vláda ČSSD (1998- 2002) s celkovým konceptem nemohla provést nic, neboť všechny návrhy byly a priori zamítnuty. Koaliční vláda Špidlova zaměřená na vlastní přežití v tom nemohla a nechtěla nic změnit, Grossova vláda byla donucena se zabývat sama sebou a Paroubkova vláda měla nutně prioritu zabránit hrozící drtivé volební porážce, což se jí podařilo. K tomu je třeba přičíst limitované schopnosti některých ministrů (Fišer, Součková, Kubynyi), i když ani lépe připravení by nedosáhli více.

Pořád rovně doprava

Od listopadu 1989 byl narychlo vytvořen jakýsi pracovní tým pro „reformu zdravotnictví“, i když jeden z mluvčích této skupiny Kamil Kalina trval na tom, že socialistické zdravotnictví je nereformovatelné a musí být vykořeněno. Ideologie a bezprostřední politický zájem opět přesvědčivě a nutně zvítězil nad zdravým rozumem. První polistopadový ministr Prof. Pavel Klener byl přesvědčen, že výhody systému mají být zachovány. Tím zklamal revolucionáře. „Pavko dělal hovno, jenom žral sušenky a chlastal čaj, tak jsem ho vyhodil...“, jak se později vyjádřil v úzkém kruhu naslouchajících bývalý vůdce dělníků a místopředseda vlády Petr Miller. Následoval MUDr. Pavel Bojar zviditelněný ošetřováním zraněných z Národní třídy a kritikou poměrů. I on byl spíše tlačen než že by táhnul. Jeho středové Občanské hnutí ve volbách 1992 neprošlo do Parlamentu. Následoval MUDr. Petr Lom, který byl ochotný vykořenit zbytky systému ve zdravotnictví, ale nebyl právě oblíbencem předsedy vlády a nevydržel tlak z vlastní ODS. Poslankyně ČSSD dostala neprávem ostře vynadáno od předsedy Miloše Zemana za deklaraci podpory ministru Lomovi. Věděla totiž, kdo je to Luděk Rubáš. Ten jako nový ministr neviděl žádné překážky morální, legislativní, technické ani ekonomické. Růst výdajů rychle převyšující příjmy zdravotního pojištění nebylo brzo možno přehlížet. Nastala první krize zdravotnictví. Byla důsledkem ultrapravicového hesla „laisez faire“, společně s předsvědčením, že všechno vyřeší trh, je jen třeba vše zprivatizovat, „nastavit parametry“ a centrálně řídit zrušení centrálního řizení. Na opakované požadavky na předložení koncepce zdravotnictví Rubáš nejprve reagoval prohlášením, že koncepci předloží do 3 týdnů (všichni kromě něj chápali, že to není možné, když není na co navázat), po uplynutí roku bez koncepce konstatoval, že koncepci nepředloží, protože: „nejsem žádný socialistický plánovač“. Nastalé potíže růstu přerostly do růstu potíží a ministerstvo bylo svěřeno ekonomovi PhDr. Janu Stráskému. Ten navrhl relativně smysluplné „tržně konformní“ regulace (velkoryse přehlížím detaily). Klausova vláda se však zhroutila. Ministryně Zuzana Roithová v půlroční úřednické vládě se realisticky zaměřila na detaily, zatímco mluvila o koncepci pro případ účasti lidovců v příští koalici. Po osmi letech marných a někdy i žádných snah ČSSD, kdy v legislativě mohly projít jen zcela technické normy a zbývala jen možnost exekutivních kroků při velmi chabém zmocnění pro ministra zdravotnictví , dopadly další volby zdánlivě nerozhodně. Avšak nejprve dva a pak další poslanci ČSSD si povšimli, že jim srdce bije vpravo, neboť, jak to hezky vyjádřil mladý ctižádostivý poslanec ODS Morava, byli tito poslanci ČSSD „negativně nebo pozitivně motivováni“. Tím vznikl prostor pro prosazování „modré šance“.

Ve veřejnosti trvale převládá přesvědčení, že „reforma“ přinese něco dobrého, protože „ten bordel se nedá vydržet“. Optimismus páchne blbostí (M. Kundera: Žert). Programy čte jen zanedbatelný díl občanů disponujících volebním právem.

Modrá šance

Naprostá většina návrhů pro zdravotnictví z dílny experta ODS Pavla Hroboně je realizovatelná jen těsně po světové válce při naprosté desorientaci obyvatelstva a navíc v podmínkách diktatury. Privatizace nemocnic a pojišťoven jsou racionální opatření. Panovníci rozdělovali po vítězných bitvách hmotné statky nejzasloužilejším leníkům, kteří bojovali na jejich straně, ekonomicky podporovali vítězného panovníka nebo zradili v jejich prospěch. V době feudální šlo o pozemková vlastnictví, nyní by šlo o veřejná vlastnictví. Když už byla většina majetku rozdána, zbývají ještě nemocnice a veřejné fondy. Privatizace pojišťoven se podobá propůjčení funkce výběrčího daní ve feudálním systému. Vše co vybral nad povinný odvod feudálovi patřilo jemu. Druhý racionální důvod k privatizaci je evidentní- to co ovládají příznivci nemohou ovládat protivníci ani formou garance veřejné kontroly nad využíváním podle jimi stanovených pravidel. Prospěchu systému samotného privatizace neslouží, protože vyvádí významnou část příjmů mimo systém. Motivací vlastníků je maximalizace mimo systém využitelného zisku. Toho lze dosáhnout kombinací maximálního výběru s minimalizací výdajů. Protože největší položkou jsou osobní výdaje, je třeba zaměstnávat co nejméně pracovníků a co nejméně jim platit. Šetřit lze významně také na lécích a zdravotnických prostředcích. Tvrzení, že privátní vlastníci budou motivováni co nejvíce pomáhat pacientům, protože pacienti by si jinak nevybrali jejich služby, je směšné. Zdravotnické služby podobně jako jiné sítě mají charakter lokálních monopolů.

Z celé řady bizarních nápadů obsažených v „modré šanci“ stojí za zmínku zejména myšlenka, že občané budou mít pojistné, které platí, na jakýchsi spořicích účtech, takže peníze, které nebudou chtít využít na zdravotnické služby, budou moci využít ke zcela jiným účelům. Takový postup by vedl k odlivu prostředků ze zdravotnictví, což by muselo vést k redukci sítě a k živoření zdravotnických zařízení. Není těžké uhodnout, na čem by taková zařízení šetřila nejdříve. Tento nápad je v programu „modré šance“ snad k uctění památky na myšlenku Václava Klause zřídit „individuální účty“, ačkoli nikdy nikdo přijatelně nezodpověděl otázku, co se stane, když individuálnímu spořiteli dojdou peníze a bude nadále potřebovat zdravotní péči. Tento nápad je možný na modrém papíře, nikoli jako obsah vážně míněného návrhu zákona. Proto nebyl nikdy předložen.

Je pravda, že v ČR existuje svobodný výběr lékaře. Lékař si může svobodně vybrat, koho bude léčit a koho nikoli. Naproti tomu kontrola kvality zdravotní péče byla zrušena již v roce 1991 na návrh ministra Bojara. Slíbil, že po zrušení Krajských ústavů národního zdraví bude kontrola zřízena v rámci jiné instituce, k tomu však nikdy nedošlo. Dílčí kontrolu kvality provádějí jen některá velká zdravotnická zařízení a to jen z iniciativy vlastního vedení.

Regulační poplatky fungují

Ve srovnání s privatizací zdravotních pojišťoven je zavedení „regulačních poplatků“ jednoduché.

Skutečně fungují. Zdravotnická zařízení je vybírají a mají z nich prospěch. Poplatky mají regulovat chování těch, kteří je platí, tedy pacientů nebo jejich rodinných příslušníků. Asi nikdo vážně neočekával, že občané budou žít zdravěji, aby zdravotní péči nepotřebovali. Všichni zemřeme a nikdo nezemře opravdu zdráv. Nejúspornější pro zdravotní fondy je, když občan zemře dříve, než může čerpat zdravotní péči - například při smrtelném úrazu. Jen málo občanů se chová tak odpovědně. Naprostá většina má před smrtí neduhy, pro které se léčí. Není-li choroba odhalena, ušetří se náklady na léčení a je i naděje na zkrácení délky života, což vede k dalším úsporám.

Někteří si původ svých potíží neodpovědně nechají zjistit dlouhá léta před smrtí a zatěžují tak zdravotní fond mnohaletými výdaji. Co s takovými jedinci? Trestat! To znamená odrazovat je pod hrozbou finanční sankce od návštěvy lékaře. Poplatek ovšem odrazuje jen před návštěvou lékaře. Lékař je naopak ke zvaní nemocného k dalším návštěvám motivován, neboť je za návštěvy (nikoli za péči) odměňován. Jak známo ve zdravotnictví působí velmi silně tzv. informační asymetrie. Lékař má vědomosti, pacient strach a deficit vědomostí, proto udělá skoro vše, co mu lékař doporučí, včetně dalších návštěv lékaře.

Aby lékař další návštěvu zdůvodnil, musí provést něco, co se pacientovi jeví jako účelné, nejčastěji jde o předpis léků a přečtení lékařských zpráv, které mu pacient jako poslíček nosí. Čím více léků lékař předepíše, tím větší udělá radost lékárníkovi. Polovinu regulačních poplatků vybírají lékárny. Jistěže dochází ke sníženému zneužívání pohotovostních služeb. Na druhé straně odrazeni poplatky nepřijdou ani ti, kteří přijít měli v zájmu zdraví. Možná jim to zkrátí život a tím multiplikuje příznivý efekt pro fondy pojišťoven.

Je ovšem riskantní pacienty odmítat, nevypadá moc dobře, když potom zemřou v čekárně, protože nemohou zaplatit. V praxi psychiatrických ústavů jde o závislé na alkoholu a jiných návykových látkách a duševně nemocné bezdomovce. Regulační poplatky na ně nepůsobí, protože po skončení hospitalizace odejdou bez placení, nehledě na to, že u bezdomovců se úhrada těžko vymáhá, když z definice nemají reálné bydliště. Závislí místo léčení terorizují okolí nebo se zbytečně poškozují a trápí, pokud by to s léčením za účelem úzdravy mysleli vážně. Kuriózním důsledkem zavedení poplatků je snaha některých psychiatrických pacientů se dobrovolně léčit a současně dosáhnout nedobrovolnosti léčení, což by je zbavilo povinnosti platit.

Není pravda, že zdravotnická zařízení využijí vybraných prostředků ke zlepšení péče o nejvíce nemocné. Lůžková zařízení tento příjem rozpustí do celkových příjmů a pokryje své potřeby proporcionálně, tedy nejvíce navýšením osobních výdajů. V soukromých ordinancích jde o čisté navýšení osobního příjmu lékaře a možná i personálu, který zaměstnává, což je pro lékaře jistě příjemné. V běžné nemocnici přesahují výdaje na lůžko a den 3000,- Kč , ve fakultních nemocnicích 6000.- Kč a ve specializovaných zařízeních dosahují někde i podstatně vyšších částek. Třicet korun tak tvoří maximálně 1% růstu příjmů (v léčebnách při nižších výdajích kol 3%), zatímco běžný meziroční růst činil doposud kolem 5%. Pokud regulační poplatek skutečně reguluje a sníží obložnost zařízení řekněme o 5%, činí regulační poplatek téměř čistou ztrátu 4%.

Dlužno podotknout, že je většinou v silách zdravotnických zařízení prodlouženou hospitalizací obložnost zase zvýšit. Při letošní vysoké inflaci, která se do struktury výdajů zdravotnických zařízení promítá zvláště nepříznivě, je třeba počítat s potížemi.

Pojišťovny nejsou příjemci regulačních poplatků, takže je nemohou účelně využít. Naproti tomu zdravotní pojišťovny zadržují několikanásobně více, než odpovídá objemu vybraných regulačních poplatků. Tyto „úspory“ pojišťoven nejsou důsledkem regulačního působení poplatků, ale rychlejším tempem růstu mezd - od nichž se výše pojistného odvíjí, než je rychlost růstu výdajů, protože pojišťovny dovolí navyšování úhrad jen v co nejmenší míře. Při očekávaném růstu nezaměstnanosti se může trend rychle obrátit.

Přesto lze konstatovat, že pan ministr Julínek má pravdu, když tvrdí, že poplatky působí.