Autor prvního článku L. D. Brown začíná údivem nad tím, že přes všechny už 40 let se opakující předpovědi se americké zdravotnictví dosud nezhroutilo. Následuje diagnóza, která není zdaleka lichotivá: 47 milionů Američanů je mimo lékařskou péči (a každý rok o milion víc), americký systém je drahý (přepočítáno na hlavu dvakrát dražší než francouzský) a vlastně se nejedná ani o žádný systém, nýbrž o změť různých prvků. Slabá stránka této diagnózy spočívá v tom, že se soustředí pouze na veřejný a soukromý sektor, zatímco třetí významný pilíř amerického zdravotnictví, tzv. safety net, bývá zanedbáván a nepochopen.

Safety net představuje skupinu rozmanitých zařízení, placených z nejrůznějších zdrojů (asi nejvýstižnější český výraz by byl "dobročinný") a poskytuje nutnou zdravotní péči i těm, kdo jsou z normálního, tj. placeného zdravotního systému, vyloučeni. Tyto instituce žijí na hraně svých finančních možností, ale daří se je udržovat při životě. Ačkoli safety net negarantuje kvalitní péči zejména pro těžce nemocné pacienty, kteří potřebují hospitalizaci a specialisty, přece dává americkému systému podivnou a jinak nepochopitelnou stabilitu.

Na rozdíl od jiných rozvinutých národů, Američané nechali otázku přístupnosti péče jasně na dobrovolnosti, čehož negativní důsledky snižuje charita, a roli státu (federální vlády) vidí spíš v podpoře výzkumu a vysokých standardů medicíny (historicky to začíná tzv. Flexnerovou zprávou a pokračuje rozvojem National Institute of Health, jenž představuje dnes asi největší grantovou instituci na světě). Autor článku se domnívá, že i když existují ostré požadavky na přehodnocení role státu, šance na změnu je malá, protože americký zdravotní systém je silně spojen s americkým způsobem myšlení: "Nothing in today's strategic portfolio holds so much promise of disrupting these formidable medical-cultural continuities, so reformers cannot plausibly promise substantial new efficiencies and savings."

Na druhou stranu potřebu nějaké reformy cítí všechny relevantní složky zdravotního systému. Dokonce i ti, kdo se proti reformě vymezovali nejvíce ("business, insurance, and providers"), jsou ochotni na reformu přistoupit za určitých podmínek: nebudou nést náklady, nedojde k posílení role vlády a jejich agenda bude mít prioritu. Případní reformátoři se budou muset s těmito požadavky vyrovnat. Budou tak muset zřejmě rezignovat na vytvoření systému a soustředit se na práci se současným ne-systémem.

Hlavní naděje reformátorů musí spočívat v posunu veřejného mínění a v politickém úspěchu aktivistů a reformně uvažujících lídrů. Historie nás ovšem učí, že ani politická změna není zárukou reformy. Franklin Roosevelt odmítl zahrnout národní zdravotní pojištění do svého (levicově orientovaného) programu New Deal. Neudělal to ani prezident Johnson a ani pak, v roce 1993, kdy se zdálo, že opravdu nadešel čas pro reformu, snahy nebyly úspěšné.

Stabilita amerického zdravotního systému je podceňována a není vůbec jasné, jak by měl být vlastně reformován, jak dosáhnout zdravotní péče pro všechny, jak zeštíhlit rozpočet a jak to vše politicky prosadit. Tak uzavírá své úvahy doktor Brown v lednovém NEJMu.

Někdy příště se vrátím k článku druhému.

Odkaz na první článek: ZDE

Co je Flexnerova zpráva: ZDE

NIH: ZDE