PRÁVNÍ ANALÝZA:

Pojišťovny versus lékaři -- předem ztracený boj?

8. 12. 2010 / Jiří Horáček, Petr Doubrava

Právně diskutabilní jsou zejména otázky, 1) zda platí princip smluvní volnosti zdravotníků ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám, 2) jaký má význam skutečnost, že obsah smluv mezi zmíněnými subjekty je do značné míry určován právním předpisem, 3) zda je postup zdravotních pojišťoven v souladu s těmito a dalšími právními předpisy, 4) zda jsou ony podzákonné právní předpisy v souladu s ústavním pořádkem a konečně 5) zda se s ohledem na již delší dobu trvající status quo může zdravotník účinně bránit neoprávněně popř. nespravedlivě uplatněné srážce s úhrady jím poskytnuté péče.

Jak známo, zdravotní péče je v České republice hrazena převážně z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Aby zdravotníci dostali z těchto prostředků za péči poskytnutou pacientům zaplaceno, musí uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče s některou ze zdravotních pojišťoven. Mimo tento smluvní vztah nemají možnost úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění uplatnit.

Obsah těchto smluv se řídí tzv. rámcovou smlouvou, která podle zákona o veřejném zdravotním pojištění má být "výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení" . Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví ČR ("MZdr "), které také posuzuje obsah výsledné dohody z hlediska souladu se zákonem a s veřejným zájmem a vydává ji ve formě vyhlášky, tedy podzákonného právního předpisu. Stejným způsobem a stejnou formou jsou také stanovovány hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a ona diskutovaná regulační omezení na daný kalendářní rok.

( Ministerstvo zdravotnictví také, dojde-li k dohodě, posoudí její obsah z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem; je --li s nimi v souladu, vydá ji jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku do 90 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.)

Zdravotníci nemusí nutně smlouvu se zdravotní pojišťovnou uzavřít, ale pak mohou pacientům poskytovat pouze péči plně hrazenou pacienty. Mohou sice ovlivnit obsah smluv a dohod o hodnotách bodu apod. v rámci tzv. dohodovacího řízení, avšak neúčastní se jej přímo a ve vztahu k MZdr jsou zpravidla ve vztahu podřízenosti. Prakticky to velmi často vypadá tak, že zdravotník, který de facto smlouvu uzavřít musí, dostane od pojišťovny návrh smlouvy s tím, že může "vzít nebo nechat být".

Podle těchto znaků, stejně jako vzhledem k tomu, že se jedná o úpravu nakládání s prostředky z veřejného zdravotního pojištění a o zajišťování služeb ve veřejném zájmu, se tedy pohybujeme převážně, ne-li zcela, ve sféře veřejného práva. Zde se tedy princip smluvní volnosti neuplatňuje vůbec, nebo ve velmi omezené míře. Ve veřejnoprávní sféře jsou také velmi omezeny možnosti ochrany postižených zdravotníků proti ekonomicky velmi tíživým dopadům nevýhodných smluvních podmínek, především regulačních omezení.

Pojišťovna uplatňuje regulační omezení ve formě srážek z vyplacených úhrad po celkovém vyúčtování na základě hodnot (počtu úkonů, objemu předepsaných léčiv apod.) uvedených v tzv. dohodách. Ty mohou být buď individuálně sjednány mezi zdravotníky a zdravotními pojišťovnami při dodržení zdravotně pojistného plánu pojišťovny, nebo se nahrazují příslušnou vyhláškou o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro příslušný rok ("vyhláška o hodnotě bodu "). Tyto hodnoty lze přitom stanovit pouze orientačně, protože nelze předem odhadnout, kolik jakých úkonů bude muset zdravotník provést, aby všechny pacienty (pojištěnce), kteří vyhledají jeho pomoc, ošetřil lege artis. Ve smlouvách s pojišťovnami se přitom zdravotníci zavazují k právě poskytování hrazené zdravotní péče "lege artis bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického a léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce".

V předchozí větě jsou z pohledu aplikace regulačních omezení klíčovým pojmem "nadbytečné náklady"; jejich definice je nepřímo vymezena vyhláškou o hodnotě bodu. Otázka je, zda zdravotník může sám takovým nadbytečným nákladům zamezit. Jisté je, že nemůže ovlivnit počet pacientů s určitou diagnózou, a to i s ohledem na právními předpisy uplatňovanou doktrínu svobodné volby lékaře, která dává zdravotníkům pouze minimální možnost odmítnout ošetřit pacienta, i když již dosáhli jim stanovených limitů. Nemůže také ovlivnit cenu a zdravotnických prostředků a míru, v jaké jsou hrazeny z prostředků veřejného pojištění. (To spadá do kompetence Státního ústavu pro kontrolu léčiv zřízeného MZdr.) Jediné, co zdravotníci ovlivnit mohou je to, zda péči poskytnou lege artis či nikoli.

Popis výše uvedených vztahů odpovídá právní úpravě obsažené v relevantních zákonech a podzákonných předpisech. Je však otázka, zda aplikace regulačních omezení v případě, že zdravotník poskytne péči lege artis, tak aby pacientovi přinesla maximální dosažitelný léčebný efekt při respektování specifik jako stavu, není nezákonná. Účelem regulačních omezení je zabránit nehospodárnému vynakládání prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Péče by byla nehospodárná tehdy, pokud by zdravotník zvolil ze dvou cest de lege artis přinášejících pacientovi za stejných podmínek stejný efekt tu dražší. Má-li však důvod pro volbu dražší léčby (např. alergie na určité látky, horší tolerance některých přípravků), o její nehospodárnosti by hovořit nešlo.

Aplikací regulačních omezení i na péči poskytnutou de lege artis a s maximálním léčebným efektem pro konkrétního pacienta dochází k absurdní situaci, kdy stát pomocí této regulace nutí zdravotníky poskytovat veřejnosti, resp. její části, lékařskou péči de facto zdarma, přestože na úhradu této péče vybírá od jejích odběratelů "daň" ve formě veřejného zdravotního pojištění. Nicméně navzdory této zjevné nerovnováze v postavení zdravotníků a zdravotních pojišťoven a k nespravedlnosti sankcí ukládaných těm zdravotníkům, kteří poskytují své služby veřejnosti s nejlepším vědomím a svědomím řádně, tedy lege artis, avšak z objektivních příčin se nemohou vejít do limitů stanovených předpisy, nelze tento stav vzhledem k zásadě presumpce správnosti právních předpisů označit bez dalšího rozhodnutí soudu, Ústavního soudu či novelizace těchto norem za protiprávní.

Podle vyhlášky o hodnotě bodu jsou zdravotní pojišťovny povinny vypořádat předběžné úhrady za hodnocené období v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do určité doby (např. 150 či 120 dnů) po ukončení hodnoceného období. Není přitom neobvyklé, že taková vypořádání provádějí později. Nabízí se tedy otázka, zda jsou pojišťovny v takovém případě vůbec oprávněny k provedení oněch tzv. srážek, když dotčený zdravotník byl po marném uplynutí lhůty k finančnímu vypořádání v dobré víře, že vyúčtování, na základě kterého mu byly poskytnuty předběžné úhrady, bylo správné. Podle našeho názoru navíc pojišťovny v tomto ohledu vykonávají působnost státu (stát na ně přenesl práva a povinnosti související s výběrem zákonem stanovené platby - pojistného a distribucí takto získaných peněžních prostředků na úhradu lékařské péče) a mají tak do určité míry postavení orgánu veřejné moci. Na tom nic nemění ani skutečnost, že způsob a výše úhrady a regulační dohody nemusí nutně vycházet z vyhlášky o hodnotě bodu, ale z individuální dohody. V souvislosti s tím pak vzniká otázka, (s ohledem na princip, že orgány veřejné státní moci mohou činit pouze to, co je zákonem výslovně povoleno), zda marným uplynutím ve vyhlášce stanovené lhůty nedochází k zániku práva pojišťovny provést tyto tzv. srážky.

Jak jsme již výše uvedli, postup zdravotních pojišťoven, pokud je v souladu s právními předpisy, nelze bez dalšího označit za protiprávní. Je však otázka, zda je tento postup či sama právní úprava v souladu s ústavním pořádkem (či případně vyhláška v souladu se zákonem). Stát zde totiž prostřednictvím veřejnoprávní regulace nastolil situaci, kdy na jedné straně zdravotníkům ukládá povinnosti (poskytování lékařské péče veřejnosti postupem de lege artis a s výrazně omezenou možností pacienty odmítat) a na druhé straně je za plnění těchto povinností sankcionuje. Obdobná situace by nastala v případě, že by stát pověřil Policii ČR, aby ukládala řidičům pokuty za dodržování maximální povolené rychlosti. Taková právní úprava není podle našeho názoru slučitelná s principy právního státu, k nimž se naše republika v preambuli a čl. 1 odst. 1 Ústavy hlásí, a je tudíž protiústavní.

Jaké procesní prostředky tedy mají zdravotníci k dispozici, aby se mohli takovému protiústavnímu postupu a právní úpravě bránit? Nejpřímější cestou ke zrušení předmětných vyhlášek je ústavní stížnost. Podle zákona o ústavním soudu však zdravotníci nemohou napadnout vyhlášky MZdr sami, nýbrž musí k jejímu podání přesvědčit některé z osob, jež jsou k takovému kroku oprávněny. Těmito osobami jsou, jak je zde relevantní, skupina alespoň 25 poslanců či 10 senátorů, zastupitelstvo kraje (je to zejména praktické v případech nemocnic zřizovaných kraji) nebo veřejný ochránce práv.

Pokud by ani jedna z výše uvedených možností nepřicházela v úvahu, museli zdravotníci nejprve vyvolat soudní spor (jednalo by se buď o soudní nebo rozhodčí řízení, podle toho, zda příslušná smlouva mezi zdravotníkem a pojišťovnou obsahuje rozhodčí doložku či nikoliv. Z hlediska sjednocení výkladu právních norem aplikovaných na danou problematiku je však žádoucí, aby v takové věci rozhodl buď Nejvyšší soud nebo Ústavní soud ČR) .s příslušnou pojišťovnou ohledně aplikace regulačních omezení. V takových sporech by zdravotníci (zdravotnické zařízení nebo lékaři individuálně či organizovaně) mohli vystupovat buď jako žalobci, nebo jako žalovaní podle konkrétního vývoje situace poté, co zdravotník odmítne vrátit pojišťovně částku odpovídající regulačním omezením.

Hlavním argumentem zdravotníků v takovém sporu by byla neoprávněnost uplatnění regulačních omezení pro jejich nesoulad s ústavním pořádkem České republiky, podpořené případně i poukazem na jejich neoprávněnost v důsledku jejich pozdního vyúčtování ze strany pojišťovny. Teprve pokud by soud zdravotníkovi nevyhověl, mohl by se pak on sám v souladu s § 74 zákona o ústavním soudu domáhat u Ústavního soudu ČR zrušení příslušné vyhlášky MZdr.

Shrneme-li výše uvedené, můžeme zatím jen parafrázovat známou Sokratovu moudrost -- je nám jasné, že vše zůstává nejasné. Na rozdíl od Sokrata, který nebyl z praktického hlediska ničím nucen k odhalení všech pravd, lékaři, právníci a zástupci pojišťoven i státu potřebují jasná pravidla pro uplatňování svých práv a povinností, popř. zajišťování potřeb ve veřejném zájmu. V budoucnosti se tedy nebude možné obejít bez jasných řešení výše uvedených problémů.

Je nesporné, že zdravotníci nemohou být nuceni k poskytování péče zadarmo. Je rovněž nesporné, že, slovy Listiny základních práv a svobod, "občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon". Není tedy možné, aby občané byli nuceni platit si zdravotní péči sami v případě, že limity nastavené výše uvedenými předpisy resp. ujednáními vylučují její úhradu z veřejného pojištění. Další otázky spojené se současnou praxí regulačních omezení však bude třeba vyřešit buď v rámci jednání mezi zdravotníky, pojišťovnami a MZdr, a nepovedou-li tato ke konsenzu, nezbývá, než se obrátit na soud. Zde bychom zdravotníkům dbalých zásady "iura vigilantibus" (práva těm, kdož bdí) rádi popřáli hodně štěstí v boji za jejich práva. Přes jeho obtížnost, časovou náročnost a nejasnost výsledku se nedomníváme, že jde o boj předem ztracený. Audaces fortuna iuvat!

Mgr. Petr Doubrava

Mgr. Jiří Horáček

HORÁČEK A PARTNEŘI, advokátní kancelář

Vytisknout