Lobbying a reformy zdravotní péče v USA

Vít Koudelka

V souvislosti se změnami v našem zdravotnictví se často hovoří o lobbyingu zainteresovaných stran. V následujících odstavcích poukážeme na záporný vliv lobbyingu při pokusech o zdravotní reformy ve Spojených státech. Prakticky od začátku století se datují snahy o změnu zdravotního systému v USA, neboť mnoho politiků si uvědomovalo, že systém založený na dobrovolnosti a případně pouze zaměstnaneckém principu znevýhodňuje část obyvatelstva a mnohdy neumožňuje přístup ke zdravotní péči občanům sociálně slabým, nezaměstnaným a důchodcům.

Franklin D. Roosevelt

byl prvním prezidentem Spojených států, který zavedení národního systému zdravotního pojištění postavil mezi priority agendy své administrativy v průběhu velké krize 30. let, kdy řada občanů zůstala bez zaměstnání a tedy bez zdravotního pojištění. Návrhy vycházely ze vzorů západoevropských států jako fungujících systémů zdravotního pojištění. Roosevelt věřil, že reforma bude mít širokou podporu a bude velkým pokrokem v sociální legislativě. Tyto návrhy narazily na silný odpor American Medical Association (AMA). AMA, založená v roce 1847, byla v polovině třicátých let tohoto století již mocnou organizací (členy bylo 65 % všech lékařů USA) a prohlásila, že nenechá zasahovat do činnosti "doctor business". K odporu se připojily American Hospital Association, US Chamber of Commerce. Roosevelt musel připustit v Senátu, že administrativa nemůže proti těmto oraganizacím účinně bojovat. V roce 1937 byl přijat pouze Social Security Act, který pokrýval určité zdravotní a sociální služby pro matku a dítě. Celkový návrh zákona byl definitivně smeten v roce 1948.

Harry Truman

Následovník F. D. Roosevelta na nejvyšším postu USA, Harry Truman, opět otevřel otázku zdravotního pojištění, aby "ekonomické obavy z nemoci" nepostihovaly obyvatele nejbohatší země světa. "Všichni občané budou pokryti tímto systémem, dostane se jím zdravotní a nemocniční péče bez ohledu na to, zda jsou schopni ji platit." AMA reagovala prohlášením, že Truman dělá z lékařů otroky a zahájila do té doby nevídanou kampaň. Zaslala do každé domácnosti USA leták s vysvětlením, proč je navržený systém špatný, zakoupila inzerátní plochy v 11.000 novinových titulech, v 30 celostátních časopisech a 1000 rozhlasových stanicích. AMA najala profesionální lobbying a public relations agentury. Cílem bylo zdiskreditovat program navržený Trumanem a účinným nástrojem se stalo poukazování na zavedení "socialismu" do zdravotnictví USA. Na konci r. 49 velmi silně antikomunisticky smýšlející obyvatelstvo USA na tento argument slyšelo a z původních 58 % podporovatelů programu zbylo pouze 36 %. Posléze návrh reformy byl zamítnut v Kongresu.

V 50. letech byl zaznamenán silný nárůst soukromých pojišťovacích společností, např. Blue Cross a Blue Shield získaly 21 miliónů pojištěnců, jako reakce na neexistenci národního zdravotního systému.

Lyndon Johnson

Teprve v roce 1965 Lyndon Johnson podepsal Medicare and Medicaid Law. Medicare zabezpečuje osobám starším 65 let bezplatný přístup k péči, Medicaid osobám chudým.

Johnson byl upozorněn, že zákon neprojde v legislativě, pokud nemocnice a lékaři nedostanou úhradu nákladů spojených s těmito zákony t.j. náklady plus úhradu běžně účtovanou nepojištěným osobám. Na dotaz, co to bude stát, mu bylo řečeno, že 500 milionů dolarů ročně.

"Jenom půl miliardy? Tak jim ji dejte." Již v krátké době ale všichni zjistili, že tyto náklady jsou mnohem vyšší a že tento zákon umožnil odstartovat raketový vzestup nákladů na zdravotní péči v USA. V roce 1964 "ne-chudí" navštěvovali lékaře o 30 % častěji než "chudí".

V roce 1975 již byl poměr opačný, "chudí" - tedy kryti Medicaid pojištěním, navštěvovali lékaře o 18 % častěji než "ne-chudí". V roce 1997 náklady na zdravotní péči v USA poprvé přesáhly 1 billion dolarů a je odhadováno, že 50 % z této položky je vynakládáno na programy Medicare a Medicaid. Tedy tisícinásobné navýšení oproti odhadu poradců L. Johnsona v roce 1965.

Richrad Nixon

Již v roce 1969 president Richrad Nixon byl nucen připustit, že zdravotnický systém USA prochází těžkou krizí, způsobenou fenomenálním růstem výdajů a touhou mnoha Američanů po zdraví jako základní hodnotě jejich života.

V roce 1971 Nixon prohlásil, že dosavadní národní systém vede lékaře k profitování na nemoci, nikoliv na zdraví svých pacientů. Byl podpořen vznik Health Maintanance Organisations (HMOs) a učiněny kroky k uzákonění limitů na zdravotní péči. Nixonův team byl AMA a dalšími subjekty zainteresovanými na štědrém zdravotním systému obviněn, že chce poskytovat péči "druhé třídy" a navodit situaci, kdy část obyvatelstva (asi 30 miliónů), dosud pokrytých pojištěním, toto pojištění ztratí. Kongres, na základě silné opozice vlivných skupin, reformu zamítl. Nutno připustit, že příčiny byly nejenom v lobbyingu AMA, ale i širší politické souvislosti v kontextu s aférou Watergate.

Ronald Reagan

V roce 1983 se podařilo presidentu Ronaldu Reaganovi prosadit omezení výhod pojištění Medicare a částečně změnit způsob úhrady. Důsledkem bylo, že nemocnice musely ze svých nákladů uhradit 7 miliard dolarů za péči poskytnutou chudým. K omezení snížení svých příjmů však přenesly většinu těchto nákladů na pacienty pojištěné privátně.

Bill Clinton

Guvernér státu Arkansas, Bill Clinton, učinil v roce 1992 problémy zdravotního pojištění stěžejním bodem svého volebního programu jak v primárkách, tak i v pozdější prezidentské kampani.

Ústředními motivy navržené reformy byly

• managed health care - řízená soutěž mezi poskytovateli zdravotní péče
• stanovení stropu pro výdaje na zdravotní péči, zohledňující inflaci a vývoj populace
• kontrola veřejných výdajů na zdravotnictví změnou pojišťovacího systému

Clinton se po svém zvolení zavázal přednést oficiální plán reformy zdravotního pojištění do 100 dnů od nástupu do úřadu. Byla vytvořena "health care task force", skupina špičkových manažerů a zkušených politiků, vedená Hillary Clinton. Prvním krokem bylo ustanovení pracovních skupin pro jednotlivé aspekty reformy. V závěru akce v rámci "task force" pracovalo 412 vládních zaměstnanců na plný úvazek, 82 pracovníků přijatých pouze k vyřešení tohoto úkolu, 17 konzultačních společností a asi 500 dalších externích spolupracovníků.

Zájmové skupiny poskytovatelů zdravotní péče se cítily akutně ohroženy a promptně zareagovaly.

Proti reformě

Již v únoru 1993 podalo několik organizací žalobu (např. American physicians and surgeons association) na administrativu Bílého domu a napadly složení těchto skupin, zdůrazňujíce, že v ní nejsou reprezentativně zastoupeny všechny složky poskytovatelů zdravotní péče a při tom se rozhoduje o přerozdělování 1/7 ekonomiky Spojených států.

Zároveň v té době začala největší lobbying kampaň v historii USA k zabránění úspěchu navržené reformy. Bylo angažováno 97 lobbyistických firem, které pracovaly proti reformě. Odhaduje se, že bylo investováno přes 100 mil. US dolarů, z toho přímo členové Kongresu dostali od organizací se zájmy v oblasti zdravotnictví v různých formách 25 miliónů USD, 8 miliónů dolarů členové výborů Kongresu. Např. v letech 1993-94, tedy ještě před hlasováním o reformě, vykonalo 85 vlivných členů Kongresu úhrnem 184 zahraničních cest (většinou s manželkami) na náklady např. AMA a dalších zainteresovaných, do míst jako Jamaica, Puerto Rico, Paříž, aby se "vzdělali v otázkách zdravotní péče". Byl použit nejmocnější mediální nástroj USA - televize, (anti)reklama s cílem navodit odmítavé stanovisko nejširší populace k reformě. Cíle bylo dosaženo, podpora obyvatelstva po jejím opakovaném odvysílání poklesla o 20 %.

Pochopitelným výsledkem této "nejdestruktivnější kampaně" (J. Rockefeller) bylo zamítnutí reformy i v Kongresu USA.

Zákon o lobbyingu

Pozitivním důsledkem této kampaně bylo přijetí nového zákona o lobbyingu v roce 1995 (změna zákona po 50 letech!) s platností od 14. 2. 96 - Lobbying Disclosure Act. Lobbying Disclosure Act říká, že všechny zájmové skupiny, organizace se musejí zaregistrovat, pokud v průběhu 6 měsíců utratí alespoň 20.000 USD na lobbying. Definují, kdo je lobbista: každý, kdo vykoná nejméně dva kontakty ve "Washingtonu" v 6 měsících a stráví 20 % pracovní doby lobbying aktivitami. Je definováno co je "kontakt" i co se rozumí předmětem kontaktu: každá formulace, modifikace nebo změna federálního zákona, federálního programu, politiky nebo stanovisek, pravidel nebo nařízení; nominace, odmítnutí nebo potvrzení osoby, která ve funkci musí být schválena Senátem.

Dále je určeno, jakým způsobem je nutno vést záznamy o lobbyingu - čas strávený lobbyingem, seznam kontaktů, předmět lobbyingu, vydané finance - přímé i nepřímé a jejich zdroj. V Byrdově Dodatku k tomuto zákonu se zakazuje používat federálních peněz na lobbying.

Clinton oznámil, že v roce 1998 se pokusí alespoň o malou změnu zákona o zdravotním pojištění: vzhledem k přebytku federálního rozpočtu je připravován návrh, aby Medicare pokrývala občany USA již od 62 let, nikoliv jako dosud až od 65 let.

Ve světle tohoto historického přehledu je nutné si uvědomit, že poskytovatelé zdravotní péče jsou velmi silnou skupinou finančně i svým politickým vlivem nejenom v USA, neboť zdraví se stalo přední hodnotou v hierachii hodnot moderního člověka. Je tedy nutné vyjednáváním najít rozumný kompromis mezi možnou zdravotní péčí (hranice nemožného se neustále rozšiřují) a tím, na co společnost má zdroje a co považuje za přijatelný standard.

Dr. Vít Koudelka

(MPZ 1/1998)