Zásadními problémy českého zdravotnictví (ne jedinými) je, že odpovědnost není provázena pravomocí, nakládání s veřejnými prostředky není podrobeno veřejné kontrole a není zajištěna náprava zjištěných nedostatků.

Zákony byly připraveny tak, aby bylo možno rozhodovat v širokých mezích bez závazných pravidel. Orgány státní správy se často řídí intuicí místo znalostí a rozhodují pod tlakem zájmových skupin místo v zájmu pojištěnců.

Osobně jsem přesvědčen o tom, že prioritu musí mít zájmy pojištěnců. Je třeba hledat maximum shody jejich zájmů se zájmy ostatních zájmových skupin.

Chaos a řešitelnost

O problémech zdravotnictví se někdy říká, že jsou principielně neřešitelné. Nikoliv. Všechny jsou řešitelné za podmínek , které zřejmě nenastanou... Všechna navrhovaná řešení přinesou nové problémy, někomu jinému... Všeobecná spokojenost je z říše snů.

Stručně odpovím na článek pana Wagnera "Chaotický systém českého zdravotnictví" a na návrhy obsažené v dvou dopisech na adresu BL. Argumentům pana Wagnera nerozumím. "správnost řešení" má smysl uvažovat pouze v kontextu definovaného cíle. Kritériem pak je, zda bylo cíle dosaženo. Uvažovat o "správném řešení" bez definovaného cíle nemá smysl a nemá smysl ani tvrzení, že "správné řešení" neexistuje. Nemyslím, že by čeští ministři zdravotnictví hledali "imaginární" (= zdánlivé, pomyslné..) řešení. Spíše řeší "imaginární" problémy. Nevím, v jakém smyslu jsou "léky a jejich úhrada prvními krůčky, které je třeba udělat". Nikde jsem netvrdil, že hlavní problém je spotřeba léků nebo jejich cena. Naproti tomu nepokládám systém úhrad za "nesystémový", ani netuším ve vztahu k jakému systému by měl být nesystémový. Přání autora článku definovat způsob úhrady léčiv ve čtyřech pravidlech analogicky s komerčním pojištěním vozidel pokládám za zcela zcestné. Nevím, zda se pisatel snažil, ale smysl mého článku nepochopil. Stěžoval jsem si na mediální zkreslení problému vzájemných vztahů mezi cenou léku, úhradou a doplatkem. Systém, v němž odborná komise rozhoduje o míře úhrady některých léků z nabídky na trhu, pokládám v principu za použitelný a celkem správný. Problémem je jednací řád a obsazení této komise a také postup schvalování jejího doporučení..

Účast a spoluúčast

Pisatel dopisu Vladislav Černík připomíná zdánlivou analogii s havarijním pojištěním, kde se užívá termínu "spoluúčast", který ve svém článku odmítám. Činím tak proto, že pojem má navodit dojem, jako by se pacient bez zaplacení "spoluúčasti " ani neúčastnil. Pojem "doplatek" neodmítám, protože nelze (a ani není účelné) hradit všechny myslitelné náklady na zdravotní péči. Ani komerční pojištění obvykle nehradí bez limitu všechny vzniklé škody a možné náklady s nimi spojené.

V.Č. poukazuje na to, že v Právu vyšel článek Dr. Štěpkové, viceprezidentky České lékárnické komory, která uvádí "skupiny léků", z nichž žádný plně hrazen není, jakoby v rozporu s prohlášením ministryně. Jenže Dr. Štěpková si musí být vědoma toho, že mluví o zcela jiných "skupinách" než ministryně. To chce vysvětlení. Léky se kategorizují podle "ATC skupin", tedy podle anatomicko-terapeuticko-chemických hledisek. Příslušná právní norma definuje ATC skupiny, v nichž v každé musí být aspoň jeden lék plně hrazen. Existují však chemické látky, které svoji vlastní skupinu nemají. Do většiny ATC náleží léky různého chemického složení. Kdyby šlo dělení ATC až na úroveň jednotlivých chemických látek, musela by mít každá chemická látka v některém firemním přípravku plně hrazena, i když tato látka není účinnější než jiná v téže terapeutické skupině. Firmy vyrábějící jakékoli účinné chemické látky by měly zajištěny plnou úhradu minimálně po dobu své patentové ochrany. Soutěž o účinnější látku by se omezila. Dokud by existovala patentová ochrana a tím i monopol, nebylo by možno konkurovat ani nižší cenou jiné srovnatelně účinné chemické látky.

Další myšlenkou Vladislava Černíka je návrh, aby léčiva měla "otevřenou cenovou kalkulaci". V současné době se od domácích výrobců vyžaduje kalkulace výrobních nákladů, zatímco od zahraničních nikoli. Nikdo z českého Ministerstva financí necestuje do USA nebo Indie, aby přezkoumal opodstatněnost cen. ..

Vladislav Černík navrhuje, aby pacient, který potřebuje lék, který po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovna plně hradí, nebyl nucen cestovat do zdravotní pojišťovny, ale o úhradě jinak nehrazeného léku by měl rozhodnout přímo ošetřující lékař a teprve následně ho schválit revizní lékař. Výhodou by prý bylo, že je těžší dokazovat neúčelnost ordinace, než účelnost ordinace.

V tom je právě problém, protože o spotřebě rozhoduje lékař svojí preskripcí a "podpora prodeje" je samozřejmě zaměřena na lékaře, jsou nezřídka odměňováni výrobci za konkrétní preskripci. Spotřeba léků, které pojišťovna plně nehradí by obrovsky a rychle narostla. Právě proto musí být zachováno zdůvodňování preskripce. Úsilí dosáhnout souhlasu pojišťovny pak má smysl jen u léků, které jsou dlouhodobě podávány vážně nemocným a věrohodně argumentovat zpravidla může jen odborný lékař. Proto je současný systém racionální a dost spravedlivý. Možnost předepisovat cokoli komukoli by zaťala do fondů pojišťoven sekeru velmi hluboko a zřejmě natrvalo. Mělo by to skoro stejně nepříznivý efekt jako populistická snaha hradit všechny léky všem nad 70 let. Naštěstí se jí nikdo vážně nepokusil prosadit. Demagogická argumentace pro takové opatření je ve skutečnosti podobně hyenistická, jako předepisování léků s vysokým doplatkem důchodcům s nízkým příjmem, kteří tyto léky nepotřebují, ale snadno se nechají lékařem přesvědčit, že bez nich nemohou být. To je důsledek základního problému regulace ve zdravotnictví- informační asymetrie.

Informace a motivace

Počítačový odborník Vladislav Černík navrhuje, aby nežádoucí účinky a interakce byly dostupné na počítači ("kdyby každý lékař měl počítač"). Zmíněné informace jsou snadno dostupné na internetu, i na CD se dají sehnat. Významná část lékařů počítač nepoužívá. Někteří nepoužívají skoro ani psací stroj a píší rukou, kde to jenom jde (i když řada firem poskytuje zdravotnickým zařízením slevu na pořízení počítače, na software i internet...). Žádná právní norma lékařům neukládá používání počítače. Pokud by chtěl některý politik něco takového prosazovat, musel by počítat s velmi intenzivním odporem...

Vladislav Černík také píše: "Také si myslím, že kategorizace léčiv a zvláště úhrad, by měla být dělána s pacientskými svazy a vyhlášena na jisté zkušební období, kdy pak proběhlo její "doladění".

K tomu je třeba sdělit, že "pacientské organizace" jsou dvojího typu. První typ, jsou "obecné pacientské organizace", jak si samy říkají, tedy takové, které nesdružují nemocné nějakou konkrétní chorobou (jejich rodiče, děti, přátele... a také příslušné lékaře...). Tyto organizace jsou málo početné a dalo by se naivně předpokládat, že budou objektivně a vyváženě prosazovat vyšší úhrady v medicínsky zdůvodněných případech. Protože jsou laici, postupují podle intuice, prosazují vyšší úhrady tam, kde jim to "připadá" správné. Těžko se jim to dá vysvětlit a také vyčítat (ach ta informační asymetrie...). Mnohem více občanů je sdruženo v pacientských organizacích výše zmíněného druhého typu. Jsou choroby, které jsou velmi časté, trvají dlouho počínaje produktivním věkem a jsou léčivy dobře kompenzovatelné. Příslušné organizace vytvářejí proto nesmírně vlivné lobby. Díky tomu jsou "jejich léky" hrazeny téměř stoprocentně. Existují však i choroby vznikající obvykle ve stáří a nemocné hubí dosti rychle, aniž by zmobilizovaly vlivné příbuzné. Příslušné léky jsou hrazeny méně... Tyto pacientské organizace mohou být (obvykle bývají) dotovány farmaceutickými firmami, které se snaží prosadit svůj lék a vyšší úhradu. Proč asi? Snad je jasné, že tudy cesta nevede.

Vladislav Černík konstatuje: "Jsem proti doplatkům za tzv. "hotelové služby" ( stravu a nocležné) v nemocnicích. Asi nikdo by nevolil dobrovolně hotel, kde je spolu s dalšími spolunocležníky, které si nevybral, kde třeba 2x týdně někdo umře, kde musí odebrat jen jednu určitou stravu. Nehledě na to, že doma mu nepřerušeně běží náklady za bydlení.

K tomu je třeba dodat (v zahraničí a u jiných plateb s tím jsou velké zkušenosti), že i vybírání peněz má své náklady.

Problém podstandardu

Vladislav Černík uvádí: "Oceňuji Váš přístup ke standardu a nadstandardu. Bohužel se obávám, že současná a našimi kolegy-přáteli rovněž fedrovaná snaha o vyjmutí některých služeb ze standardu ( chřipky, stomatologické zásahy, lázně) vede k nechtěnému (?) definování podstandardu."

To je ovšem zmatek pojmů. Shodneme-li se na definici "standardu" jako toho, co plně hradí pojišťovna (je to jeden z možných přístupů), pak snaha vyklidit komerčním pojišťovnám prostor, v nichž mohou nabízet služby je samozřejmě velmi záslužná (z hlediska oněch pojišťoven). Vždyť jen vážná hrozba může přimět občana, aby se připojistil, má-li na to. Náš systém bude-li inteligentně regulován, ničím vážným potenciálním klientům komerčních pojišťoven dosud nehrozí, takže pojišťovnám nabízí jen malý prostor pro uplatnění. V poslední době s vyskytli politici, kteří prezentovali úmysl "zavést" do zdravotnictví komerční připojištění. Nevím jestli jsou ti politici tak hloupí či neinformovaní (velmi pravděpodobné) nebo "zmotivovaní" komerčními pojišťovnami (dost možné). Komerční zdravotní připojištění totiž není třeba zavádět. Ono existuje. Žádný zákon ho nezakazuje (jak tvrdí někteří hloupí politici) a už proto, že jde o obchodní aktivitu, není třeba je "zákonem povolovat". Snižovaní zdravotními pojišťovnami garantovaného standardu by vedlo (povede?!) ke zhoršování zdravotního stavu obyvatelstva, neboť většina obyvatel na komerční připojištění nebude mít. Zejména při trvající péči, aby "pracovní síla" zůstala levná a důchody nízké.

"Nadstandard" není třeba nově definovat, jak tvrdí někteří politici. Nadstandard je přirozeně všechno, co není hrazeno pojišťovnou. Chtějí-li zmínění politici tento seznam rozšířit, nechť laskavě nelžou a přiznají, že chtějí snížit standard, tedy to, co dnes pojišťovna hradí. To by ovšem znělo nebezpečně a apatičtí občané by se mohli probrat.

Je rovněž slabomyslné "nehradit některé diagnózy". "Chřipka" není služba. Z právního hlediska vzniká, když je lékařem deklarována. Nebude-li "hrazena", bude se vyskytovat pod jménem choroby, která "hrazena" je. To garantuji. Někteří tupější politici to nechápou. Na Slovensku (podle Slovenskej lekárskej komory) byla vloni nejprve vydána vyhláška se seznamem tisíců chorob, které "nebudou hrazeny". Jelikož to vzbudilo velký odpor a pochopitelně i odborné námitky, byla vyhláška zrušena a pro uklidnění veřejnosti byla vydána vyhláška se seznamem chorob, které naopak "budou hrazeny". Jejich počet byl mnohem vyšší, neboť většina diagnostických jednotek patří vzácným onemocněním. Tato vyhláška byla také zrušena, neboť bylo poukazováno na její nesmyslnost. Žádný seznam definovaný vyhláškou není, ačkoli již platný zákon s takovým seznamem počítá...

Jiří Jírovec mi dopisem nabídl úvahu o možnosti převzetí části farmaceutické výroby pod státní kontrolu podle kanadského vzoru.

Takové opatření je dnes v ČR stěží možné a není ani nijak účelné. Dalo by se vystačit s korektní kategorizací a průhlednou úhradovou politikou. Pokud bude na trhu existovat reálná korektní konkurence, může to být výhodou. Pokud zmizí, ať už znárodněním nebo monopolizací stále sílícími fúzemi, někdo, na to šeredně doplatí....

Autor je bývalý ministr zdravotnictví