Je zřejmé, že současný ministr zdravotnictví na rozdíl od některých svých předchůdců začal po svém nástupu do funkce razantně provádět konkrétní kroky, které směřují k úspoře finančních prostředků ve zdravotnictví. Protože velice dobře ví, kde ve zdravotnictví unikají peníze jinam než do efektivní léčby potřebných pacientů, vzbudilo to logicky nevůli těch, kteří ze systému získávají finanční prostředky i za jiné věci. Šetření v resortu zdravotnictví, který je financován prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění, je poměrně jednoduchou záležitostí, pokud známe mechanismy jeho fungování. Nicméně musíme počítat s tím, že se zároveň začnou objevovat úzké profily, a to tam, kde už úspory zašly příliš daleko. To se projevuje například v současných diskusích o úhradové vyhlášce, kdy její nastavení už způsobuje u některých pacientů či zdravotnických zařízení problémy.

Efektivní léčba potřebných pacientů je také velice proměnlivý pojem. To, co je potřebná péče, je vždy průnikem subjektivního pocitu pacienta, objektivního posouzení lékaře a společenského pojetí zdravotní péče. To vše se může měnit v závislosti na postojích lidí, pokroku medicíny a chápání veřejného zdravotnictví ve společnosti. Například tolik diskutovaný projekt IZIP tak v sobě skrývá především otázku, zda už jsme jako společnost dospěli tak daleko, že považujeme elektronické předávání údajů o pacientech za potřebný standard, na který bychom se měli všichni skládat prostřednictvím veřejného pojištění. Nebo jestli ještě chvíli vydržíme s papíry, tužkami a překládanými zprávami, na které se konec konců skládáme z veřejného pojištění také. Jistě, lze argumentovat tím, že v systému jsou potřebnější výdaje. Pokud je v deficitu, tak je nutno nejprve přesunout dostupné zdroje na léčbu pacientů, kde chybí, a až posléze zavádět pokročilou techniku. Ale to, jestli budeme takovéto systémy chápat jako produktivní součást standardního zdravotnictví nebo ne, opravdu záleží na společenském konsensu.

Souvisejícím faktem je to, že pravděpodobně nikdo neví, jaká má být ve skutečnosti úroveň výdajů na zdravotnictví, například v poměru k HDP. V existujících ekonomických modelech je typicky tato veličina chápána jako exogenní, v regulovaných systémech zdravotní péče závislá na rozhodnutích centrální autority, v méně regulovaných ponechávaná na interakci pojišťoven (veřejných či soukromých) a zdravotnických zařízení. Je nesporné, že v souvislosti se současnými trendy přesunu ekonomické aktivity do sektoru služeb může růst výdajů do zdravotnictví teoreticky být i jedním z faktorů zaměstnanosti a ekonomického rozvoje.

Zjednodušeně řečeno, jako společnost se zabýváme tolika méně důležitými aktivitami než je zdravotní péče o ty, kteří ji potřebují, že pokud část prostředků přesuneme do zdravotnictví a souvisejících oborů, může to být velmi užitečné (i když tento přesun musí být určitým způsobem vyvážený vůči ostatním sektorům ekonomiky, například školství). Z tohoto pohledu je pak optimalizace výdajů na zdravotnictví do určité míry kontraproduktivní, protože zamezí žádoucí alokaci veřejných prostředků a rozvoji systému -- pod heslem jeho maximální optimalizace. Na druhé straně však není možné nalévat do systému peníze, aniž by byly efektivně využívány. V praxi je pak kardinální otázkou rozpoznat, o který z těchto dvou případů jde.

Z výše uvedeného lze vyvodit následující závěr. Jak rozsah a charakter péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tak i objem výdajů do zdravotnictví nejsou jasně a předem danou veličinou. V čase se mění a jsou závislé na sociálně-ekonomické situaci. Tento závěr má zásadní důsledky pro postoje aktérů ve zdravotnictví k jakýmkoli reformním krokům, i když pomineme případnou politickou dimenzi problému.

Zdravotnická zařízení jsou v případě, že je omezován rozsah nebo objem zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tlačena do situace, že musí odléčit stejný objem pacientů za méně peněz nebo méně komfortními (levnějšími) metodami. To je sice ono proklamované a všemi požadované zefektivňování zdravotnictví, ale v tomto případě není přijímáno pozitivně -- rozhodně je přijímáno hůře, než kdyby se pacient, třeba z důvodu vyšší spoluúčasti, rozhodl lékaře raději nevyhledat. Pokud se tedy zdravotnictví nachází na takovéto "sestupné trajektorii", ekonomicky racionálně se chovající zdravotnické zařízení musí proti takovému vývoji vystoupit. I když si uvědomuje, že část kroků, které jsou obsahem reforem, nepovede k ničemu jinému než k dlouhá léta požadovanému zefektivnění čerpání zdravotní péče. To však nebude zatím prováděno přes poptávku pacientů (i když i tam by byly určité kroky zapotřebí), ale přes nabídku zdravotnických zařízení, což je podstatným důvodem k protestům.

Naopak pokud se v systému rozšiřuje rozsah hrazené péče, případně roste relativní objem výdajů do zdravotnictví, tak to pro zdravotnická zařízení znamená možnost realizovat tu samou péči za více peněz, s vyšším komfortem, či dokonce rozsah poskytované péče rozšiřovat. Je zřejmé, že tento vývoj jsme, dle dostupných statistik, zaznamenávali od počátku devadesátých let až do současné doby, mimo jiné i za cenu opakovaného selektivního oddlužování VZP. Jeho vedlejším produktem byl mimo jiné dynamický rozvoj soukromých praxí praktických lékařů a ambulantních specialistů. Až nyní, zdá se, zdroje vyschly -- nebo spíše už není politická vůle selektivně prostředky do systému nalít, mimo uvažovaného zvýšení plateb za státní pojištěnce.

Tím se zdravotnictví dostává do rizika, že nastoupí v rámci zefektivňování na onu "sestupnou trajektorii". Jednotliví aktéři si to uvědomují, navíc ve zdravotnictví existují nezanedbatelné zájmové skupiny, které mají zájem z případných problémů vytěžit pobídky pro změnu systému na systém poptávkově regulovaný, tj. závislý na rozpočtovém omezení pacientů.

V takovém systému bude regulační role veřejného zájmu výrazně omezena, což v praxi přinese zvětšení prostoru pro získání zdrojů. A tak se zdravotnická zařízení v realitě dělí na dvě skupiny. Jedna chápe dílčí restrikce stávajícího systému jako problematické vzhledem ke dostupnosti a kvalitě zdravotní péče, a má zájem na vývoji systému směrem k efektivní léčbě za adekvátní náklady, prováděné na neziskovém principu. Druhá pak považuje celý systém veřejného zdravotního pojištění za špatný, zdůrazňuje jeho trvalou krizi a podporuje jeho potenciální demontáž s důrazem na individuální výdaje pacientů.

Za této situace je velmi obtížné odolat pokušení nalít další peníze do systému "jen tak" -- i když je to nejjednodušší řešení, které automaticky navede zdravotnictví na "vzestupnou trajektorii". Nicméně za cenu toho, že vynaložené prostředky snadno protečou systémem ke konečným příjemcům, tj. zdravotnickým zařízením a farmaceutickým firmám. Efektivnost ve zdravotnictví je však o tom, do jaké míry se podaří tento peněžní tok v jeho průběhu proměnit ve prospěch pacientů. Je tedy třeba při onom nalévání stále sledovat jejich efektivní využívání -- alespoň v té míře, která bude v realitě průchodná. Objektivní pohledy zdravotnických zařízení mohou být v tomto nápomocné, ale je třeba odlišit argumenty věcné od účelových. Nejsem si jist, zda k tomu na náměstích dospějeme.