Horizontální monopol

V Moravskoslezském a Olomouckém kraji již existuje řetězec osmi nemocnic firmy Agel oceláře Tomáše Chrenka. V současné době ovládá přímo Nemocnice Šumperk a. s. a Třinec-Podlesí a. s., kde je Agel jediný akcionář. Nemocnice Podlesí a. s. (dříve Euromednet) je pak jediný akcionář u Vítkovické nemocnice a. s. (dříve Vítkovická nemocnice Blahoslavené Marie Antoníny), Podhorské nemocnice a. s. v Rýmařově, Nemocnice Bruntál a. s, Nemocnice Český Těšín a. s., Nemocnice Nový Jičín a. s. a u Nemocnice Valašské Meziříčí a. s. Součástí impéria Agelu pak ještě je Hornická poliklinika v Ostravě a řada servisních a komplementárních firem (Středomoravská nemocniční a. s., Nemocniční servis a. s., P&R LAB s. r. o., Martek Medical a. s., Zdraví pro život o. p. s., Transfúzní služba a. s., Regionální centrum zdraví a. s. a distributor léků a provozovatel lékáren Repharm, a. s.) Podle časopisu Týden (ze 4. 9. 2006) byl v roce 2005 obrat impéria (bez Repharm!) 3,5 miliardy korun a čistý zisk činil 528 miliónů.

Začátkem června 2007 rozhodla rada Olomouckého kraje na základě proběhlé obchodní veřejné soutěže pronajmout Agelu na dvacet let nemocnice Přerov, Prostějov a Šternberk. Jejich roční obrat se odhaduje na 1,6 miliardy. Na soutěži je pikantní, že v zadávací dokumentaci se v kvalifikačních předpokladech od zájemce požaduje, aby provozoval zdravotnické zařízení s minimálně 500 lůžky a zároveň aby průměrný obrat jeho firmy (či majetkově propojené skupiny firem) v souvislosti s poskytováním zdravotní péče dosáhl v předcházejících třech letech minimálně 1 miliardu korun. Asi nepřekvapí, že u nás existuje jediný takový možný zájemce... Vskutku otevřená férová veřejná soutěž! Zda Agel skutečně ony tři nemocnice dostane, není ještě jasné, protože představitelé samosprávy z dotčených měst se snaží rozhodnutí kraje zvrátit a napadnout. Mají z pronájmu obavu a chtějí nemocnice od kraje převzít sami.

V části republiky se tak vytváří v poskytování nemocniční zdravotní péče horizontální monopol jedné firmy. Přestává tak prakticky platit svobodná volba zdravotnického zařízení pro pacienty. No a o nižších platech lékařů-zaměstnanců v soukromých nemocnicích se na stránkách Tempusu psalo již mnohokrát.

Rozšiřování monopolu

Agel svůj vliv posiluje jak nahoru – do fakultních nemocnic, tak dolů do soukromé ambulantní sféry. O tom, že ředitel ostravské fakultní nemocnice má s Agelem „korektní“ vztahy, se mezi zaměstnanci nemocnice mluví již dlouho. Před několika měsíci byla ministrem zdravotnictví Julínkem na post ředitelky FN u Svaté Anny v Brně jmenována bývalá ředitelka nemocnice v Břeclavi MUDr. Vladimíra Danihelková, která seděla od roku 1994 do roku 2004 v dozorčí radě Agelovské firmy Repharm. No a koncem května byl na post ředitele FN Olomouc jmenován MUDr. Radomír Maráček, ředitel Vítkovické nemocnice a. s. Co když spříznění ředitelé fakultních nemocnic nebudou chtít konkurovat v některých lukrativních oblastech nemocnicím Agelu? Nenaroste počet překladů komplikovaných a tudíž finančně náročných – a pro nemocnice Agelu nevýhodných – pacientů do fakultních nemocnic? Mimochodem na to od přeměny krajských nemocnic na akciovky upozorňují lékaři z fakultních nemocnic nejen z Moravy. No a pokud nebude žalobce, nebude ani soudce...

Moje (naše) ambulance

Pod Agel nyní přímo patří Hornická poliklinika v Ostravě a rozšiřování řetězce dolů pokračuje. Více než rok nás upozorňují kolegové ze severní Moravy na pro ně znepokojivý jev, a to že se v jejich okresech objevují ambulance specialistů, které patří pod nemocnici Agelu z jiného okresu. Vedení VZP o ničem takovém neví a ani vědět nemusí. Pro vytvoření takové ambulance v jiném okrese totiž stačí jen rozšíření registrace od kraje. Pokud patří pod nemocnici, není třeba ani měnit smlouvu s pojišťovnou. Kolegové z Moravy se bojí, že jde o nekontrolovanou a zajiných podmínek fungující konkurenci, která má jako předsunutá hlídka nasávat pro Agel pacienty.

Mezi praktickými lékaři se nedávno začal diskutovat projekt Moje ambulance, se kterým přišel MUDr. Marek Potysz, bývalý předseda představenstva a nynější člen dozorčí rady Agelu. Jde o vytvoření řetězce ambulancí praktických lékařů, jakýchsi supermarketů. Mají vznikat díky odkupu stávajících praxí praktických lékařů nebo nově na zelené louce. Tento projekt obhajuje náměstek ministra zdravotnictví MUDr. Pavel Hroboň v článku pro Hospodářské noviny. Jistě by bylo pro lékaře výhodné, kdyby se mohl věnovat jen svým pacientům a o veškerou administrativu by se staral někdo jiný. V zahraničí skutečně existují firmy, které se tím zabývají. Má to však být na podkladě smlouvy soukromého a svobodného lékaře se servisní firmou nebo v pozici lékaře-zaměstnance firmy provozující řetězec? Dávám přednost první možnosti. Lékařské supermarkety mohou být opravdu výhodné i pro pacienty – delší ordinační dobou, nadstandardními službami apod. Pokud ovšem rezignují na osobní přístup praktického lékaře k pacientovi, který těžko půjde v supermarketu zajistit. Problém na rozdíl o náměstka Hroboně vidím někde jinde. Kdyby vše probíhalo jaksi zespodu, na podkladě svobodného rozhodnutí lékařů, byl by můj pohled poněkud jiný. Tady jde o tlak kapitálu a okolností. Nástup projektu Moje ambulance usnadňuje návrh změny zákona, který ministerstvo zdravotnictví umístilo do baťohu reformních opatření Topolánkovy vlády a podle kterého by se napříště neměla vypisovat výběrová řízení na praktické lékaře a gynekology. Tím výrazně klesne cena stávajících praxí při případném prodeji. Stačí otevřít praxi novou a původního praktika nechat dožít. U lékařů v předdůchodovém či již v důchodovém věku to nebude trvat ani dlouho. A může být ještě hůř. Dr. Potysz v Hospodářských novinách tvrdil, že jde o jeho vlastní iniciativu, která s Agelem nesouvisí. Docela ale pochybuji, že by svojí firmou konkuroval té, v níž je v dozorčí radě. Jeho tvrzení však zatím nelze vyvrátit. Připusťme tedy, že je to pravda. Kdo a co zabrání, aby po vytvoření řetězce několika desítek praxí celou firmu se ziskem neprodal Agelu? Mít k nemocnicím, ambulancím a komplementu ještě své praktické lékaře je přeci pro výhodné. Pokud by se řetězec takto uzavřel, představuje nebezpečí nejenom pro praktické lékaře, ale i pro ambulantní specialisty. Finančně silné zázemí impéria umožní svým zdravotnickým zařízením přežít jakékoliv změny a dopady reformy zdravotnictví. Třeba i nižší příjem od pojišťoven díky zohlednění regulačních doplatků v úhradách a snížení počtu výkonů. A hlavně: dá se předpokládat, že praktik Agelu bude posílat pacienty jen do ambulancí, zařízení komplementu a nemocnic Agelu, což může ostatní poskytovatele postupně likvidovat.

Pojišťovny

K upevnění monopolu mohou navíc významně pomoci pojišťovny. V Moravskoslezském kraji je podíl pojištěnců rozdělen zhruba na třetiny mezi VZP, Hutnickou a Revírní bratrskou. V Olomouckém kraji je v každém okrese podíl jiný a objevují se zde i jiné pojišťovny. V Hutnické pojišťovně došlo k zajímavému vývoji. Za ministra Ratha byl na návrh zaměstnavatelů správní radou odvolán ředitel ing. Zdeněk Vrožina. Zároveň byla do pojišťovny vyslána kontrolní skupina ministerstva zdravotnictví. Kontrolní zpráva byla v souladu se zákonem těsně před změnou ministrů ukončena a mohla a měla být zveřejněna. Po příchodu ministra Julínka byl záhy nový ředitel Pustelník odvolán, ing. Vrožina instalován zpět a odbor pojišťoven dostal na starost náměstek Hroboň. Kontrolní skupina se zabývala kromě jiného také vztahem pojišťovny ke Společnosti pro řízenou zdravotní péči v České republice, o. p. s., kterou vedle Hutnické pojišťovny založily Nemocnice Podlesí a. s. (Euromednet) a Klient Pro, s r. o. Předsedou správní rady je MUDr. Tomáš Macháček, spoluautor Julínkovy reformy, ing. Vrožina je členem správní rady a v dozorčí radě sedí vedle lidí z firem Agelu i náměstek Hroboň!

Jak vyplývá ze šetření ministerstva zdravotnictví a parlamentní komise, u VZP existovalo několik typů úhrad pro nemocnice (od paušálů až po výkonový systém). Naprostý smluvní voluntarismus byl také jeden z hlavních důvodů zadlužení VZP. Objevovaly se také určité indicie a náznaky, že nemocnice Agelu byly zvýhodňovány oproti jiným. Šlo například o vysoké meziroční nárůsty úhrad, které neodpovídaly vyhláškám. Zajímavá jsou například srovnání standardizovaných nákladů na jednoho pojištěnce VZP v jednotlivých krajích. V roce 2005 byl Moravskoslezský kraj u celkových nákladů druhý za Prahou a v nákladech na nemocniční péči na třetím až čtvrtém místě (spolu s Libereckým krajem) za Prahou a Středočeským krajem. Je překvapivé, že předhonil například i Jihomoravský kraj, kde jsou brněnské fakultní a specializované nemocnice.Vzhledem k tomu, že šlo o dosti složitý problém, komplikovaný nedostatkem času, u VZP například i neexistencí centrálního informačního systému, kde by byly umístěny všechny smlouvy, aby se daly porovnat a prozkoumat, nebylo v silách kontrolních skupin toto prokázat, či vyvrátit.

Ve VZP právě probíhá výběrové řízení na post všech čtrnácti krajských ředitelů. Vzhledem k tomu, že VZP přechází na krajskou strukturu, povyšuje se jejich význam. Vládní koalice má ve Správní radě VZP většinu a toto hlasování vyvolala. Bude jistě zajímavé sledovat, kdo se stane ředitelem v severomoravských krajích (a také ve středních Čechách). V reformním baťohu v Julínkově zdravotnické části je také návrh na to, aby ředitele VZP jmenovala a odvolávala pouze vláda na návrh Správní rady. Tedy jinak: vláda sama sobě navrhne a pak rozhodne. Nyní se vláda musí domluvit ve sněmovně a získat pro odvolání a jmenování ředitele VZP většinu poslanců, což není tak úplně jednoduché. Z VZP se tak stane „organizační složka“ ministerstva zdravotnictví. Nedokáži si představit, co by se dělo, kdyby s podobným návrhem přišel David Rath. Teď je vcelku ticho po pěšině. Nestandardní postup ministerstva vyvolává řadu otázek. Jak bude ministerstvo takto přímo ovlivňovat chod VZP? Má být ředitel Horák odvolán? Kdo pak přijde na jeho místo? A je pravda, jak některé dobře informované zdroje tvrdí, že již byly učiněny první nabídky?

Nejistá budoucnost

Další vývoj vyvolává mnohé obavy. Zde nastíním jeden z možných scénářů. Z pojišťoven se mají stát akciové společnosti a ceny si mají se zdravotnickými zařízení domlouvat volně. Dokonce se na seminářích autorů Julínkovy reformy mluvilo o tom, že by měly probíhat aukce, kdy zdravotnická zřízení budou nucena nabízet své služby pojišťovnám za co nejnižší cenu. Za této situace nebudou mít jednotliví soukromí lékaři proti impériu šanci. Řetězec nemocnic, komplementu, dodavatelů zdravotnického materiálu a léků, lékáren a ambulancí bude moci vždy nabídnout nižší cenu než jednotliví lékaři. Postupně se tak zlikviduje konkurence a pak se budou moci ceny opět zvýšit. A to nemluvím ani o extrémní situaci, kdy součástí řetězce bude i pojišťovna. Pokud by byly oborové pojišťovny zprivatizovány, kdo zabrání tomu, aby Hutnickou a/nebo Revírní bratrskou získal Agel? Co když skutečně ředitelem VZP bude člověk blízký Agelu, pokud nebude přímo zprivatizována také? Je pak příliš černá myšlenka, že povolání lékaře na severní Moravě přestane být svobodným povoláním, protože všichni postupně skončí jako zaměstnanci řetězce, novodobého KÚNZ?

Možná si říkáte, že se to týká jen severní Moravy. Omyl, náznaky se dají vystopovat i v jiných krajích. Nemocnice Hořovice a Beroun ve Středočeském kraji mají získat firmy NH Hospital s. r. o. a Jessenia s. r. o., které patří do jedné skupiny firem (Mediscan, Multiscan, Eurodiagnosis atd.). Firma Eurodiagnosis založila s Agelem firmu Somascan, s. r. o. Je to jen náhoda? Plošná privatizace nemocnic může vést v jiných krajích ke stejnému modelu jako na Moravě. Zákon o neziskových nemocnicích je bezzubý a nejsou nastavena pravidla pro hrazení péče v nemocničních ambulancích, podobná těm co platí pro soukromé praxe. Možná se mýlím, ale myslím si, že antimonopolní úřad potrestá spíše pár lékařů, kteří se domluví na společném postupu, než aby zabránil vzniku monopolu. Možná nakonec dojde k rozparcelování českého zdravotnictví mezi několik řetězců, ovládaných silnými finančními skupinami a lékaři budou jen vojáci v jejich vzájemné boji. Nelze než obdivovat obchodní a organizační schopnosti Tomáše Chrenka a jeho lidí, kteří ze současných podmínek dokáží vytěžit maximum. Jejich chování je totiž z podnikatelského pohledu naprosto přirozené a logické. Podobně se budou chovat i podnikatelé v jiných krajích. Děje se tak i v jiných oblastech – lékárny, obchodní centra atd. A jen politici mohou nastavit pravidla, která zamezí vzniku horizontálních a vertikálních monopolů a která budou chránit jednotlivé soukromé lékaře proti řetězcům. Pokud samozřejmě budou chtít. Bohužel, u současného ministerstva vidím kroky spíše opačné. Zda jsou motivovány jen „ideologicky“, nebo jde o „řízený“ proces, nevím.

Pro soukromé lékaře je vznik řetězců stejně nebezpečný jako znárodnění, jen má opačné ideologické znaménko. Pozoruhodné je, že proti vzniku monopolů a za zachování existence soukromých praxí a svobody lékařského povolání, což je spíše liberální princip, bojuje Česká lékařská komora, která je mnohými označována za levicovou. Na straně řetězců zatím stojí pravicová vláda a ministerstvo zdravotnictví. Je to paradox dnešní doby anebo je pravda jiná a nálepky neplatí?

Autor je vedoucím tiskového oddělení České lékařské komory

mezititulky autor