Jde o paradox. Nadzvukové stíhačky si armáda pořizuje jednou za 10 až 30 let. Nákup za 60 miliard je obrovský business. Takže se nelze divit, že poutá velkou pozornost nejen politiků -- těch, kteří o něm rozhodují, i těch kteří o něm nerozhodují. Opoziční -- zejména pravicoví -- poslanci a zvláště senátoři velmi intenzívně komentovali technické parametry výběrového řízení, které zejména podle prezentovaných názorů zástupců ODS, US a ODA, měly být vládou údajně nastavany jako na míru pro švédské Gripeny.

Původní návrh zákona o zvláštním státním úvěru a nákupu nadzvukových stíhaček Gripen napřed schválila Sněmovna. Posléze jej v atmosféře veřejného propírání podezření na možnou -- i když speciálním policejním útvarem prošetřovanou a nikdy nedokázanou korupci - poslancům vrátil Senát. Sněmovna v novém současném složení pak jeho veto již nepřehlasovala. Sáhodlouhé kuloární diskuse o korupci však pokračovali a hojně se jim věnovala i média.

Potom nastala druhá fáze. Vláda vypsala tendr na desetiletý pronájem supersoniků v celkové hodnotě 15 miliard korun. Vláda přitom byla ochotna akceptovat i olétaný "šrot". Od okamžiku, kdy z kuloárů ministerstva obrany vynesly informace o tom, že tendr je jako šitý na americké stíhačky F-16, se mezi lidmi začalo velmi diskutovat o nátlaku a korupci ze strany Američanů. Tyto nálady ještě posilovaly tiskové informace o tom, jak byla americká ambasáda spokojená s průběhem výběrového procesu. O možné korupci a velmocenském nátlaku ve stylu "velkého bratra" kupodivu média téměř nepsala.

Situace se změnila v okamžiku, kdy švédská ambasáda přišla s průlomovou nabídkou desetiletého pronájmu nových stíhaček za nižší cenu, než za jakou byly nabízeny zastaralé a léta používané americké stroje. Staré diskuse se otevřely nanovo, protože kde komu je jasné, že už současný tendr na pronájem rozhodne i o budoucí koupi. Tedy o budoucí zakázce v hodnotě oněch asi 60 miliard.

Gripeny v lécích

Veřejné diskuse i propírání možné korupce u takové zakázky jsou při českých zkušenostech s politiky a úředníky celkem pochopitelné. Vždyť rozhodování o takové zakázce se nenaskytne každý den. A možnost vybírat úplatky má tedy jen ten kdo je zrovna u rozhodování -- tedy u vlády.

O to paradoxnější je, že jak politici, tak i média vytrvale mlčí o podobném "velkém kšeftu", který se ve zdravotnictví odehrává každoročně. V českém zdravotnictví se za léky ročně utratí přes 50 miliard. Podle předběžných odhadů to letos bude dokonce přes 55 miliard. Tedy téměř tolik peněz, kolik by stál nákup nových stíhaček. Jinak řečeno: v lécích každoročně spolykáme jedny Gripeny. Současně se sluší dodat, že je lépe přes 50 miliard investovat do zdravotnictví, než do armády.

Otazníky však vyvolává proces rozhodování o lékové politice, který korupcí smrdí minimálně stejně, jako nákup stíhaček. Jen se o tom veřejně nemluví. O lékové politice se dramaticky neřeční a nehlasuje v Parlamentu. Rozhoduje se v tichu na ministerstvech. Bez jakékoli veřejné kontroly.

Manželský duopol

O výdajích v lékové politice -- a potažmo o obratu farmaceutických firem v Čechách rozhodují dva úřady: Ministerstvo financí a ministerstvo zdravotnictví. Maximální cenu léku za kterou smí být prodáván v ČR stanovuje odbor cenové regulace ministerstva financí, kterému šéfuje náměstek Maštálka (nemá kromě jména nic společného s poslancem za KSČM). Tento úřad rozhoduje pouze na základě svého vlastního uvážení. Nepodléhá v podstatě žádné institucionalizované veřejné kontrole, která by šla za rámec obecné odpovědnosti příslušného ministra -- jako člena vlády, která se samozřejmě formálně zpovídá Sněmovně. Řada rozhodnutí tohoto odboru, který by se měl snažit pomocí cenové regulace držet výdaje na léky co nejníže, podle toho vypadá. Cenové vyhlášky, které tento úřad vydává by si zasloužily minimálně stejnou mediální pozornost, jako tendr na stíhačky. Při srovnání tabulek s cenami léčiv, za které na našem trhu mohou prodávat farmaceutické, s cenami v zahraničí by nezúčastněný pozorovatel mohl nabýt dojmu, že Česko musí být úžasně bohatou zemí. Jak si lze například vysvětlit, že některé kardiovaskulární léky u nás mohou být prodávány dráž než ve Švýcarsku. Argument, že jsou ve Švýcarsku vyráběny, nemůže obstát. Proto byl zřízen institut cenové regulace, který má ve veřejném zájmu regulovat ceny a tím i zisky farmaceutických firem. Proto, aby nemohly zneužívat závislosti nemocného občana na léku, který se na rozdíl od jiných komodit jako auta nemůže dobrovolně rozhodnout, jestli si lék koupí.

Příslušný odbor ministerstva financí by při stanovování maximální ceny léku měl být obzvláště úsporný zejména proto, že většina v Česku zkonzumovaných léků je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Tedy z prostředků daňových poplatníků, jejichž hospodárné vynakládání by mělo být prvořadým úkolem ministerstva financí. V druhé fázi do hry o tyto veřejné peníze vstupuje ministerstvo zdravotnictví. Výši úhrady -- tedy podíl kolik z ceny platí zdravotní pojišťovny a kolik si připlatí občan, určuje ministerstvo zdravotnictví. Ministerstvo si za účelem odborného posouzení přiměřenosti cenové úhrady z veřejného zdravotního pojištění zřídilo zvláštní lékovou komisi. V ní kromě zástupců resortů financí a zdravotnictví zasedají zástupci zdravotních pojišťoven, lékařských odborných společností -- jako kardiologické, internistické atp, dále lékařská a lékárnická komora a zástupci sdružení poskytovatelů zdravotní péče -- nemocnic, ambulancí atd. Této komisi šéfuje manželka náměstka Maštálky, jehož odbor určuje nejvyšší cenu léku. Což zavání zvláštním manželským duopolem na nestandardní rozhodování.

Léková komise je kolbištěm lobbyistů, kde se zástupci farmaceutických koncernů snaží prostřednictvím výměnných obchodů dosáhnout maximálních hodnot úhrad pro své výrobky. Což je logické. Čím vyšší je úhrada z veřejného zdravotního pojištění -- a čím nižší je spoluúčast pacienta, tím se zvětšují možnosti prodejnosti léku. Při plné úhradě z pojištění se hraje o výši zisku jednotlivých farmaceutických firem u jednotlivých výrobků. Jak již bylo uvedeno, jde o kšeft za 55 miliard ročně! Komise posuzuje vedle ceny řadu dalších lékařsko-farmaceutických parametrů. Porovnává množství účinné látky a její případné vedlejší účinky. Ve hře je obvykle řada podobných preparátů v různých cenách. Velkým tématem je krom jiného problematika nasazování generik -- což jsou léky na které se již nevztahuje patentová ochrana. A tudíž jsou levnější. Většina tzv. originálních léků, které jsou co do složení generikům velmi podobná, ale ještě u nich stále běží patentová ochrana, má velmi podobné léčebné účinky jen jsou často o řád dražší. Navíc je většinou s větším ziskem vyrábí pouze jeden výrobce, nebo skupina, která od tohoto výrobce zakoupila licenci.

Úkolem lékové komise, která v podstatě vydává doporučení k hospodaření s veřejnými prostředky zdravotního pojištění, by měly být vytvoření takových seznamů úhrad, které by maximálně šetřily veřejné zdroje zdravotního pojištění. Ideální situace by měla vypadat tak, že plná úhrada z veřejného pojištění by se měla vztahovat pouze na generika, nebo na nejlevnější originální látky. Možnost plné úhrady u dalších originálních léků, k nimž existuje levnější alternativa, by měla být přípustná pouze u pacientů s takovou diagnózou, pro níž představují vedlejší účinky závažnější komplikaci. Jako příklad lze uvést pacienty s žaludečními vředy, které dráždí některé typy analgetik. V takových a podobných případech by parametry úhrad měly být nastaveny tak, aby pacientovi mohl být předepsán bez doplatku takový typ léku, který jeho žaludeční problémy nebude zhoršovat. Úhradový mechanismus by tedy měl být nastaven tak, že pacient bez problémů se žaludečními vředy si může vybrat. Buď vezme pojišťovnou plně hrazený generický, nebo levnější originální lék. Který sice má drobné vedlejší účinky -- nikoli však takové, že by jej to nějak zdravotně ohrožovalo. A v takovém případě nedoplatí ze svého nic. Nebo si nechá předepsat dražší lék bez vedlejších účinků -- nebo s nižšími vedlejšími účinky. Ale pak si připlatí. V ideálním případě by výše úhrady od pojišťoven měla být v hodnotě jakou platí u generického nebo nejlevnějšího léku. Pacient, který si vybral dražší lék, by tak zaplatil ze svého rozdíl mezi celkovou cenou dražšího léku a cenou plně pojišťovnami hrazeného levnějšího léku.

U pacientů s komplikacemi by komise, podle svého zřizovacího zadání, měla popsat jednotlivé typy komplikací u jednotlivých diagnóz, které vylučují předepisování levnějších léků. Podle typů komplikací by měla nastavit úhradový mechanismus tak, aby pacientům s komplikacemi mohly být bez doplatku předepisovány i dražší léky, které nemají vedlejší účinky, které vylučují použité levnějších léků u těchto pacientů.

V ideálním případě by výsledkem práce komise byla efektivní a úsporná tabulka úhrad s odstupňovanou výší úhrad z pojištění u jednotlivých léků při jejich předepsání na jednotlivé diagnózy a komplikace. V některých případech se to daří více. V jiných s ohledem na obrovské lobbyistické tlaky méně.

Ministerské samoděržaví

Nelze v žádném případě říci, že by výsledky jednání komise byly vždy ideální. Obrovské množství peněz o něž se hraje v logice klientského systému a korupce odráží i v různé míře i na doporučeních komise.

Unikátní na celém procesu rozhodování o výši úhrady ze zdravotního pojištění je fakt, že ministr, který vydává vyhlášku o úhradách, se doporučením komise nemusí řídit. Závěry komise mají pouze doporučující charakter. Ministr si může rozhodnout po svém, což řada z nich dělala a dělá.

Motivace pro rozhodnutí ministra o vyšší úhradě ze zdravotního pojištění mohou být v zásadě tři:

1. Eliminace vysloveně špatného závěru komise v němž při rozhodování převážil lobbismus nad racionálním zájmem.
2. Politické rozhodnutí. Lze pochopit, pokud ministr před volbami rozhodne o zvýšení úhrady u některých typů léků. A tím i o snížení spoluúčasti pacienta. Zejména v takových případech, kde je snížena spoluúčast pacienta u takových typů léků, které často berou důchodci a těžce nemocní, kteří si nemohou příliš vydělávat.
3. Korupce. Vzhledem k tomu, že rozhodnutí ministra nemůže nikdo přezkoumat, je podezření na korupci, v některých případech velmi důvodné. Zvlášť, když jde proti doporučení komise u takových typů léčiv jako jsou odtučňovací prostředky. Dlouhé seznamy o podezření na korupci při rozhodování ministra by byli schopni předložit zástupci pojišťoven. Rozhodnutí o vyšších úhradách i v případech, kdy nejde o komplikované diagnózy a kdy nejde o politický typ rozhodnutí se jen obtížně vysvětlují jinak než osobní zaiteresovaností rozhodujícího ministra zdravotnictví.

Milion -- vrátí se ještě letos

Zástupci farmaceutických firem při osobní konzultaci většinou off record přiznávají, že pokud ministr rozhodne o vyšší úhradě ze zdravotního pojištění, tak se jim nějaký tem milion investovaný do lobbyismu a přesvědčování velmi rychle vrátí. Ve většině případů ve zvýšeném zisku už během příslušného roku. Jinak řečeno -- milion na úplatek pro ministra se jim velmi vyplatí.

A ministr zdravotnictví takto o výši úhrad ze zdravotního pojištění desetitisíců typů léků rozhoduje vyhláškou dvakrát do roka!

Vezmeme li v úvahu, že hranice kdy se již ministr během svého úřadování může z úplatků doživotně zajistit je kolem 300 milionů. Což je v přepočtu 10 milionů eur. Za ně lze zakoupit vilu ve Švýcarsku, které nevydává do ČR k trestnímu stíhání, a stále ještě zbývá dost na to aby člověk velmi slušně vyžil z úroků z bankovního vkladu. Tak nám vychází, že k takovému doživotnímu zajištění stačí ministrovi po dohodě s lobbyisty rozhodnout o vyšší úhradě u asi 300 typů léků.

Poznámka redakce: Toto není konstatování FAKTU, který by musel být shodný s právě existující realitou. Toto je POUZE ilustrační konkretizace obecné vlastnosti stávajícího SYSTÉMU. Jakákoliv podobnost, jak praví vždy spisovatelé detektivek, je čistě náhodná... Říkáme to takto explicitně proto, abychom předešli možnému dohadování s kterýmkoliv z ministrů zdravotnictví. Bývalých, současných i budoucích... Je to ale důvod pro tajnou službu, aby se začala o kteréhokoliv ministra zdravotnictví zajímat ještě dříve, než je jmenován - zvláště za situace, kdy majetková přiznání ministrů neexistují či jsou neveřejná. Protože jsou lidé, kteří zbohatli náhle -- a ve funkci.

V této souvislosti by pro média ale měla být zajímavá podoba vyhlášky, kterou má v nejbližších dnech vydat ministryně zdravotnictví Marie Součková. Posílení kurzu koruny by totiž dávalo možnost snížit výdaje na léky, pokud by ministryně příslušným způsobem upravila jejich ohodnocení. Nebo naopak dává možnost výdaje na léky z veřejného zdravotního pojištění ještě zvýšit, pokud v některých položkách rozhodne opačně.

Zbývá jen dodat, že léková politika patří mezi segmenty s nejrychleji rostoucími výdaji ve zdravotnictví. A to i přesto, že se řada léků obchoduje v amerických dolarech, které mají, jak známo, dlouhodobě klesající tendenci. Takže uvidíme...