Je jistě pozoruhodné, že svoje nápady jak uspořit neuplatňuje v USA, kde výdaje na zdravotnictví činí 14% HDP, nebo v Západní Evropě, kde jsou kol 9%, ale raději na Slovensku s výdaji 5,8% HDP. Tam se Světové bance a ministru Zajacovi podařilo prosadit reformu, při níž se mimo jiné platbami za zdravotní péči daří odradit chudé lidi od návštěvy lékařů a lékáren. Současně se u našeho východního souseda jako v prvé zemi na světě podařilo prosadit privatizaci pojišťoven distribuujících pojistné z povinného zdravotního pojištění. Významnou vlastnickou účast na těchto pojišťovnách mají vlastníci nemocnic. Co bude asi následovat?

Jednání zástupců Světové banky na Ministerstvu financí se zúčastnili také spoluautoři "modré šance" ODS.

Memorandum

Shrnutí z dvoudenního (21.-22. 5. 2004) jednání české "pracovní skupiny" a "týmu Světové banky" lze nalézt v osmistránkovém memorandu. Na první pohled zarazí čeština tohoto textu, která je na úrovni protektorátních vyhlášek, což společně s užíváním hodně nestandardní terminologie činí text místy nesrozumitelným. Skoro v každém odstavci překvapuje memorandum svojí naivitou. Doporučení lze rozdělit do tří kategorií. Za prvé jde o banální rady, kdy je doporučováno to, co je v ČR dávno uplatněno, za druhé to, co je ve svých důsledcích zcela asociální, protože to poškodí zájmy většiny našich občanů a nakonec za třetí návrhy bizarní, a proto jinde neuplatněné (snad s výjimkou Slovenska).

V samotném memorandu je přiznání, že "delegace měla nejnovější údaje z roku 1999", tedy pět let staré. Co to znamená lze nejlépe dokumentovat na informaci o výdajích ve zdravotnictví v ČR. Ty činily v roce 1999 136 mld. Kč, zatímco v roce 2004 182 mld. Kč. Růst příjmů (a tedy i výdajů) je důsledkem růstu mezd, od nichž je pojistné odvozeno pevnou procentní sazbou. Naprosto neplatí amatérské televizní vyjádření premiéra Grosse, že růst výdajů na zdravotnictví je důkazem špatného hospodaření. Neplatí ani vyjádření místopředsedy Jahna, že deficit zdravotního pojištění trvale roste. Ještě v roce 2001 byl po letech mírných deficitů na nule.

Zdravotnictví jako ideální oblast pro úspory?

Jako hlavní důvod údajné potřeby "reformy zdravotnictví" v ČR je uváděn deficit veřejných financí ČR obecně (nikoli tedy zdravotnictví). Za deficitní hospodaření vlád má být vládou potrestáno obyvatelstvo a to tím, že se zhorší zdravotní péče při rostoucích výdajích nemocných. To je zdůvodněno tak, že zdravotnictví je "klíčovou oblastí výdajů". Skutečností ovšem je, že Zdravotní pojištění je v odděleném fondu, který má dnes deficit asi 8 mld., což je přibližně 3% celkového deficitu veřejných rozpočtů. Memorandům v této souvislosti uvádí, že 22% pojistného pochází ze státního rozpočtu. Tento podíl by však měl být platbou za "pojištěnce, za které je plátcem stát" a těch je asi 55%. Tvrzení, že ještě dalších 10% výdajů na zdravotnictví pochází ze státního rozpočtu a je určeno na investice, je prokazatelně nepravdivé. Na investice ve zdravotnictví se ze státního rozpočtu vydává sotva třetina plánovaných výdajů státního rozpočtu na nákup nových obrněných transportérů. Zdravotnictví tedy určitě není vhodnou oblastí pro úspory na vyrovnání celkového deficitu veřejných rozpočtů. Osobně jsem přesvědčen, že je třeba veřejné výdaje ve zdravotnictví vrátit do rovnovážného stavu bez pokusů o snižování výdajů za cenu prohloubení deficitu. Plýtvání nemůže být zabráněno finančními sankcemi proti nemocným, protože o výdajích rozhoduje aspoň z 90% někdo zcela jiný. Jestliže chce někdo sanovat veřejné finance snižováním kvality a dostupnosti zdravotní péče, tedy tím, že sáhne na příjmy fondu zdravotního pojištění, měly by mu být přeraženy obě ruce.

Tvrzení "týmu banky", že "úroveň veřejných výdajů na zdravotnictví je již relativně vysoká", pokládám v souvislosti se záměrem tuto úroveň snížit za naprostou nehoráznost. Světová banka nám dává za příklad Maďarsko, kde jsou výdaje o 20% nižší, nebo dokonce i Polsko, kde jsou o 45% nižší. Jinými slovy je nám Světovou bankou doporučováno, abychom zdravotní péči zhoršili na úroveň východních sousedů ve jménu údajného snížení deficitu veřejných financí, za který nemocní určitě nemohou a zdravotnictví se na něm podílí zanedbatelně.

Důchodci a jiná břemena

Nemocné důchodce nazývá memorandum "břemeno nevýdělečných osob, které nepřispívají do příjmové základny". "Experti Světové banky" navrhují snížení sazby zdravotního pojištění, což by se prý dalo vykompenzovat vyšší efektivností. Měli by však navrhnout, jak reálně zvýšit efektivnost, prosadit to, a pak teprve uvažovat o snížení sazby. To ovšem neumějí, jak je patrno z toho, že to zatím nikde nepředvedli. Světová banka sídlí v USA, které jsou pověstné svojí zcela mimořádnou neefektivností výdajů ve zdravotnictví. V loňské předvolební televizní debatě se oba prezidentští kandidáti k otázkám moderátora na snížení neúměrných výdajů vyjadřovali vyhýbavě, neboť převážně privátní americké zdravotnictví dovede zvyšovat soukromé i veřejné výdaje ve prospěch soukromých příjmů, tedy zvyšovat výnosy podnikatelů ve zdravotnictví při snižování efektivnosti služeb. Světová banka tedy raději chodí radit chudším zemím jak ušetřit na svém chudém obyvatelstvu.

Snížení pojistného by prý mělo "příznivý dopad na pracovní trh". Zlevnění pracovní síly touto cestou o 1% by mělo za následek propuštění asi 5% pracovníků ve zdravotnictví, tedy asi 10 000 pracovníků. Tím by se nezaměstnanost zvýšila asi o 2% přímo, navíc pak ještě v dodavatelských firmách. Jestli by to na druhé straně vytvořilo pracovní příležitosti, o tom lze pochybovat.

V kapitole nadepsané "Hodnoty řídící reformní snahy" autoři dokazují, že dílem neznají a dílem nechápou historii zdravotnictví u nás. Uvedu krátkou citaci: "Po získání nezávislosti počátkem 90. let bylo nejdůležitějším cílem otevřít tento systém více možnostem pro zákazníky, umožnit vyšší příjmy lékařům a podpořit omezenou konkurenci mezi plátci a poskytovateli služeb. Ovšem vedlejšími účinky tohoto procesu změn byly překotné náklady, zvyšující se dluhy, což vedlo ke konsolidaci pojišťovacích ústavů a rozšiřujícímu se rozestupu mezi rostoucími očekáváními zákazníků a poskytovatelů a dostupným financováním."

Autoři doporučují "kultivovat veřejnou debatu" vydáním "Bílé knihy ke zdravotnictví", což by prý vedlo ke "konsenzu" ve společnosti.

Čím horší péče, tím raději se komerčně pojistíte

Světová banka doporučuje snížit "finanční zatížení systému veřejného zdravotního pojištění". Tím míní "redefinování rozsahu pokrytých služeb... bez slevování ze zdravotního pokrytí" (??). Konečně text dospívá k vrcholu: "Zároveň bude užitečné vytvořit trh pro soukromě financované služby nabízející širší možnosti těm, kteří jsou ochotni za ně zaplatit." Zde nalézáme vysvětlení geniální myšlenky stále opakované některými našimi politiky a přežvykované novináři, že je třeba "zavést" nebo "umožnit" komerční připojištění, které podle některých u nás "zákon nedovoluje". To je samozřejmě naprostý nesmysl. Komerční pojištění je u nás možné nabízet subjekty, které mají pro pojišťování příslušnou licenci. Zákon naštěstí neumožňuje provozování komerčního pojištění zdravotním pojišťovnám. Pojišťovna může být buď "nekomerční- zdravotní" nebo komerční. Tyto aktivity jsou protikladné a pojišťovna nemůže konkurovat jednou činností sama sobě provozováním jiné činnosti. Jinými slovy- "licence" pro povinné pojištění by byla zneužívána pro komerční aktivity. To souvisí se skutečností, že občané jsou ve velké většině chudí a nemohou si dovolit další výdaje na komerční připojištění. Současně je rozsah služeb poskytovaných v rámci veřejného pojištění tak široký, že nejsou motivováni vyhledávat komerční pojištění. Je evidentní, že v zájmu zisku z komerčního pojištění má být zhoršena péče poskytovaná z veřejného zdravotního pojištění, aby se občané dostávali do tísně, cítili riziko a svoji nezabezpečenost a začali se komerčně připojišťovat. Skutečně bohulibý cíl organizace, která má sloužit "boji proti chudobě".

Relativně pozitivní je, že komerční pojištění nemá být povinné (jak navrhuje "modrá šance"). Trvá se však na tom, aby komerčním pojištěním nebylo možno hradit spoluúčast. V tomto kontextu je spoluúčasní míněna ona obligátní sankce pro nemocné, jíž mají být odrazeni od vyhledání zdravotní péče. Komerční pojištění zřejmě nemá narušovat její "výchovný efekt". "Experti" navrhují, aby výhradním předmětem komerčního pojištění byly: "lékařské a zdravotnické služby, které nejsou vyžadovány ze zdravotního hlediska, jako například kosmetická operace apod.; (ii) polosoukromé či soukromé ubytování na žádost pacienta; (iii) běžná vyšetření pro zaměstnání; (iv) běžná stomatologická péče a zubní protézy; (v) léky, které nejsou na předpis; (vi) elektrolýza a (vii) oplodnění in vitro".

Novinkou oproti současnému stavu je, že se navrhuje, aby služby zubních lékařů nebyly vůbec hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Experti asi netuší, že zuby nejsou jen pro parádu, ale i k rozmělnění potravy a tudíž se ošetření zubů vyžaduje i "ze zdravotního hlediska". Mít děti, je zřejmě také jen výstřelek. Proto je navrženo zrušení úhrady za oplodnění "in vitro", které je zatím za nepříliš přísných podmínek hrazeno. Jde asi o další příspěvek k urychlení vymírání české populace.

Myšlenka, že by mělo být možno se komerčně pojistit v případě léků, které nejsou na předpis je velmi bizarní. Pojišťovna by refundovala nákup léků za hotové podle uvážení pojištěnce? To snad ne... Pozoruhodnou položkou je "elektrolýza" patrně navržená stoupenci surrealismu.

Optimální privatizace

V kapitole "Optimalizace poskytování zdravotních služeb" autoři textu znovu dokazují, že si vůbec nedali práci se studiem platné legislativy a ani zdaleka neznají reálné místní podmínky. Poskytují tedy knížecí rady, zatímco poddaní musí dbát na to, aby nevyprskli smíchy. Zřejmě nejlepší je postupovat optimálně... Uvádím typický příklad: "Bylo by žádoucí, aby Ministerstvo zdravotnictví provedlo plánovací cvičení, které by poskytlo středně- a dlouhodobou vizi o tom, kolik nemocnic různého typu by Česká republika potřebovala..." Experti asi nevědí, že problém není ani tak v bezradnosti a chabé iniciativě ministerstva, jako v nedostatečném zmocnění zákony, jejichž novelizaci se daří blokovat již ve fázi přípravy návrhu.

Autoři navrhují privatizaci nemocnic, i když to vyjadřují velmi kulantně. Tvrdí, že je třeba: "autonomnější nemocniční organizace, které by byly řízeny více obchodním způsobem, s právním statutem platným podle současného práva." Hned v následující větě ovšem tvrdí: "Taková politika by se musela doplnit silnými regulatorními a institucionálními opatřeními k zajištění odpovědnosti vedení takovýchto nezávislých nemocnic za financování a poskytované zdravotní služby." Takže nemocnice by měly být "autonomní" a současně silně regulované a kontrolované (bez kontroly není uplatnění odpovědnosti možné). Při tom by měly mít statut podle současného obchodního práva, které nic takového nepředpokládá, není-li míněn pouze audit v zájmu akcionářů. O několik řádek níže se naléhavě doporučuje aby "politici zvážili kroky" ke zpřísnění kontrol hospodaření v nemocnicích.

Navrhována jsou opatření podle slovenského vzoru. Na výsledky nebudeme čekat dlouho, už teď se zlověstně rýsují. Doporučuje se integrace lůžkové a ambulantní péče. To má rozumné důvody. Právě tak má zase jiné rozumné důvody snaha o zabránění "souběhu" poskytování lůžkové a ambulantní péče, což se v memorandu nedoporučuje.

Vizionáři a vize

Je navrhováno "zavedení mírné spoluúčasti pacientů na všech úrovních služeb", což má vést k úsporám "zvláště léků na předpis". Také se prosazuje "zrušení krytí lázní, sanatorií apod." Autoři netuší, že racionální lázeňské doléčování prokazatelně zkracuje rekonvalescenci. Nebo je jim to jedno.

Dalším "lišáckým" nápadem je přesunutí výdajů za automobilové úrazy do "pojištění aut". Moudře dodávají: "Je však třeba prozkoumat dopad tohoto opatření na povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidel." Určitě by to vedlo k pozoruhodným výsledkům.

V oblasti lékové politiky rádcové ze Světové banky konstatují, že: "Česká republika již používá celkem komplexní postupy k řízení nákladů na hrazené léky." Dodávají však: "Doporučují se neustálá zlepšení". Následující doporučení obsahují zejména to, co se u nás dávno uplatňuje kromě například generické proskripce. To není špatný systém, ale pravice by to ve Sněmovně neakceptovala podobně jako změnu systému marží nebo preskripční omezení. Podobně by dopadl i návrh Světové banky na zavedení povinného nákupu na internetovém tržišti. To by ODS nepodpořila. Zrušení úhrady volně prodejných léků by samozřejmě vedlo k tomu, že místo nich by byly předepisovány léky mnohem dražší. Rozhodně je pravda, že by se měla provádět důkladnější "farmakoekonomická analýza léků". Zatím ale stále platí, že nejlepší lék vyrábí firma, která si analýzu zaplatila. Je pravda, že některé rozumné návrhy by bylo možno zavést v krátkodobém horizontu. Ovšem až po přijetí norem, které jsou ve Sněmovně neprůchodné.

Experti Světové banky v "brainstormingu" dospěli k názoru, že v procesu "celkové vize" by mělo být zapojeno Ministerstvo financí. Jde zřejmě o poklonu hostiteli, protože toto ministerstvo má v oblasti zdravotnictví minimální kompetence a těmi, které má spíše škodí. Jde o oblast "cenové politiky"- kde stanovuje režijní náklady pojišťoven, marže lékárnám a distributorům a tzv. "maximální" ceny léků. Ničím z toho pozitivně nepřispívá k řešení problémů zdravotnictví. Krom toho fakticky rozhoduje a hlavně rozhodovalo o velkých stavebních investicích (teď už možná méně než v devadesátých letech). Výsledkem byly neúměrně nákladné a nesmyslné investiční akce, která následně přinášely obrovský růst provozních nákladů.

Tato země přežila sovětské poradce v padesátých letech, snad přežije i experty Světové banky.