Lékaři jsou opravdu předmětem velké péče farmaceutických společností. Stratégie firem je promyšlená a neutuchající. Po dlouhém dni pozorování zanícených mandlí pacientů nebo prohmatávání prostaty se lékařům nabízí návštěva vynikajících restaurací, několikadenní pobyt na Bahamách nebo na lyžařských sjezdovkách ve Whistleru. Farmaceutické společnosti také poskytují lékařům příležitost k dalšímu sebevzdělání lekcemi salsy, pobytem v tenisovém táboře, nebo v kurzech ochutnávání vína či gurmánského vaření, nebo aspoň jim dávají knihy, cédéčka, láhve vína nebo benzín do auta.

Noviny The Ottawa Citizen přinášely každodenně po dobu jednoho týdne několikastránkové studie o problémech kolem léků. Začalo to drahým návykem obyvatelstva na léky na předpis, coz značně zvyšuje náklady na zdravotní péči. Další článek se zabýval problémem patentů a zákony o lécích - a nyní přichází studie reportérky Shelley Pageové o tom, jak se léky dostávají k pacientům. Předchozí informace pocházejí od dr. Gordona Guyatta, profesora lékařské fakulty McMasterovy Univerzity v ontárijském Hamiltonu. Cílem veškeré péče průmyslu o jednotlivé lékaře je dosáhnout toho, aby předepisovali ty léky, které jim zástupce společnosti doporučí. Ani vzdělávací "dílny", které se konají pod patronací univerzity a na nichž přednáší řada vynikajících lékařských odborníků, se nemohou vyhnout nátlaku farmaceutických společností.

Tzv. pozornosti vedou ke vzniku kamarádských, familiárních vztahů mezi zástupcem firmy a lékařem, jejichž následkem lékař předepisuje léky právě od této firmy a navíc dává při předepisování přednost novějším (a hlavně dražším) lékům, které zástupce firmy doporučuje místo starších ale často stejně účinných léků. Tento přístup má dalekosáhlé následky pro provinční rozpočet na zdravotní péči i pro soukromé pojišťovny.

Profesor Guyatt byl vždycky zapřisáhlým nepřítelem obdarovávání lékařů farmaceutickým průmyslem stejně jako falešného obsahu jejich reklamy. Tento mluvčí celostátní organizace "Skupina za lékařskou reformu" prohlásil, že kdykoliv nějaký lékař dostává dárek, pacienti za něj v jiné formě platí.

V r. 1991 zahájil na lékařské univerzitě kampaň, aby nebylo dovoleno farmaceutickým společnostem vstupovat do styku s budoucími lékaři, kteří dosud studují na univerzitě. Dr. Guyatt usiloval o to, aby se mladí lékaři naučili získávat informace nezávisle z jiných zdrojů než jsou zástupci společností. Tím by skončila dosavadní praxe takových "dílen" finančně podporovaných farmaceutickým průmyslem, od financování učebnic až po poskytnutí ledničky pro studentskou kuchyňku.

Jiní lékaři na fakultě mluvili o této kampani s velkým pohrdáním a nazývali profesora Guyatta povýšeným a naivním. Farmaceutické společnosti daly průchod svému hněvu a vyhrožovaly, že přestanou poskytovat finanční podporu lékařské fakultě. Vysoce postavený představitel jedné společnosti dokonce napsal vedení univerzity, že je velice nesnadné zdůvodnit filantropické dary univerzitnímu výzkumu, je-li omezován přístup zaměstnanců této společnosti k výzkumným pracovníkům lékařské fakulty. Svůj dopis zakončil odmítnutím poskytnout dřívější podporu.

Nedávná zpráva v časopise "Journal of the American Medical Association" (JAMA) se ale plně postavila za názory profesora Guyatta. Absolventi hamiltonské lékařské fakulty vyšli ze srovnání se studenty torontské univerzity mnohem lépe připraveni získávat o lécích nezávislé informace. Tento vývoj hněvá ještě více představitele průmyslu, kteří začali obviňovat lékařské fakulty ze zabraňování dospělým lidem (lékařům) dělat samostatná rozhodnutí. Pan Murray Elston, prezident lobistické skupiny Rx7D pro farmaceutický průmysl vyrábějící v Kanadě značkové léky, dokonce řekl, že lékaři nejsou žádní mladiství naivní nevzdělanci.

Na druhé straně ale poznamenal Dr. Henry Haddad, předseda Kanadské lékařské asociace (CMA), že v globálním měřítku je příjem farmaceutických společností kolem 300 miliard amerických dolarů ročně. Na reklamu utrácejí skoro 100 miliard - ano, miliard.

Kanadské federální ministerstvo zdravotnictví vyhlásilo veřejnou diskusi (která má proběhnout před koncem r. 2002) na téma farmaceutické reklamy. Předmětem diskuse mají být také otázky zdali jsou federální nařízení ohledně styků mezi zástupci průmyslu a lékaři dostačující nebo bude třeba je změnit. Podle ministerského analytika pana Rosse Duncana přijde také na přetřes "milionová otázka", zdali reklama vede k patřičnému nebo nepatřičnému ovlivňování lékařů, kteří potom předepisují doporučované léky svým pacientům. Zatím není snadné na ni odpovědět, pokud by se nezkoumaly lékařské záznamy.

Dr. Joel Lexchin, profesor torontské univerzity, který pracuje na oddělení první pomoci, věnoval mnoho svého času výzkumu, jaký vliv má farmaceutická reklama na lékaře a léky, které předpisují pacientům. Má obavy z následků, které má soukromý průmysl na veřejnou péči o lidské zdraví: "Existuje ideologie, která hlásá, že na trhu není nic špatného a že způsob, jak trh rozhoduje, je nejlepším řešením. Jenže je s trhem zřejmě něco špatného. Má určité zájmy a ty nejsou v souladu se zájmy lidského zdraví - cílem trhu je totiž vydělat co nejvíc peněz".

Značkové farmaceutické firmy se rády představují jako "dobří samaritáni", kteří pomáhají nemocným lidem. V mnoha ohledech to je pravda. Miliony lidských životů byly zachráněny nebo nesmírně zlepšeny díky novým lékům a léčebným metodám. Farmaceutické firmy ale také vydělávají velké částky pro svoje akcionáře. Podle časopisu "Fortune" byly každoročně od r. 1982 farmaceutické firmy nejvýnosnějším odvětvím ve Spojených státech. Když si zájmové skupiny stěžují na to, že jsou ceny léků příliš vysoké, značkové farmaceutické firmy odpovídají, že je přijde vývoj jednoho jediného léku, který se skutečně dostane na trh, 1.3 miliardy kanadských dolarů (v poslední době má hodnotu něco málo nad 62 amerických centů). Spotřebitelské skupiny ale upozorňují, že je tato částka značně nadhodnocena. Studie totiž ukazují, že farmaceutické firmy věnují mnohem více finančních prostředků na "marketing" nových léků než na jejich vývoj. Podle zjištění bostonské fakulty pro veřejné zdraví (Boston University School of Public Health) zaměstnávají značkové farmaceutické firmy v marketingu o 81% více zaměstnanců než ve výzkumu. V letech 1995 až 2000 vzrostl počet zaměstnanců v marketing o 59% zatímco ve výzkumu ubylo zaměstnanců o 2%. Zpráva vydaná nevýdělečnou skupinou "Families USA", která je zaměřena na přístupnou a při tom kvalitní zdravotní péči pro spotřebitele, uvedla, že farmaceutické společnosti utrácejí na marketing, reklamu a administrativu dvakrát více než na výzkum a vývoj, že jejich zisky převyšují náklady na výzkum a vývoj a že takové firmy poskytují luxusní odměny svým vedoucím představitelům.

Z devíti farmaceutických společností zkoumaných skupinou "Families USA" (Merck, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Pharmacia, Abbott Laboratories, American Home Products, Eli Lilly, Schering-Plough a Allergan) jich osm (s výjimkou Eli Lilly) vydalo víc než dvakrát více na marketing, reklamu a administrative než na výzkum a vývoj. Firma Pfizer, která mimo jiné vyrábí lék "Lipitor" (snižuje hladinu cholesterolu), prodala v r. 2000 léků celkem za 29 miliard dolarů: z toho padlo 39% na marketing a reklamu, 15% na výzkum a vývoj, a 13% byl čistý zisk. U firmy Bristol-Myers Squibb byla odpovídající čísla 30%, 11% a 26%.

V USA připadá jeden zástupce farmaceutické společnosti na 11 lékařů a přestože nejsou přesné údaje k dispozici pro Kanadu, nepředpokládá se, že by byla situace podstatně odlišná. Zástupci firem navštěvují "své" lékaře stále častěji a při tom jim poskytují "vzorky zdarma". Lékaři jsou jim za to vděčni - že je totiž mohou "dát" svým pacientům. Dále je už předepisují (a peníze se farmaceutické společnosti rychle vracejí a lékař je potom u ní "dobře zapsán"). Lékaři mají k tomu i několik dalších důvodů: Předně mají ten lék poruce. Pacienti si raději vezmou vzorek zdarma a později si jej dají snadněji předepsat. Vzorky zdarma činí z lékaře lidumila.

Celkové výdaje na cestu léků od výroby ke spotřebiteli vzrostly v USA z 9.2 miliard dolarů v r. 1996 na 15.7 miliard v r. 2000. Reklama v časopisech stála 485 milionů (3.1%), informace poskytované nemocnicím 765 milionů (4.9%), informace poskytované lékařům 4 miliard (25.5%), informace spotřebitelům přímo 2.5 miliard (15.9%) a maloobchodní cena rozdaných vzorků zdarma byla 7.9 miliard (50.3%).

V r. 2000 uspořádaly americké farmaceutické společnosti 314,000 vzdělávacích setkání s lékaři. Byly to často 1-2 hodinové semináře, kdy byl lékařům poskytnut oběd nebo večeře. Některé semináře byly polodenní nebo celodenní a konaly se v hotelích, kde se mohli lékaři kvalifikovat pro kredity v doškolování, které musejí podstupovat každý rok. Pozvánky byly ale také na golfové weekendy, bezplatné ochutnávání vína nebo na bezplatné výlety na Bahamy. Podle kanadských zákonů mohou lékaři přijímat zdarma jen pohoštění ale musí si sami platit jiné výdaje. Jak se tento zákon dodržuje? Kdyby si některý lékař stěžoval, dostala by farmaceutická společnost pokutu mezi $1000 až $15,000, což je zřejmě úplně formální. O několik odstavců níže jsou uvedeny tři příklady, kdy došlo k vyšetřování.

Většina kanadských lékařů (61%) tvrdí, že je reklama farmaceutických společností neovlivňuje při předepisování léků. Nepovažují dárky a jiné pozornosti od farmaceutických společností za nic nesprávného. Většina (85%) studentů lékařských fakult prohlásila, že je nesprávné, aby "pozornosti" přijímali politici, ale jen 46% jich přiznalo, že je nesprávné, jestliže pozornosti přijímají lékaři. Dr. Ted Boadway, ředitel pro zdravotní politiku Ontárijské lékařské asociace (OMA) je toho názoru, že není správné omezovat styky studentů medicíny se zástupci farmaceutických společností, protože se s nimi budou během života tak jako tak stýkat. Dr. Ashley Wazana na McGillově univerzitě v Montrealu prohlásil, že je v lékařství málo témat, která dovedou vyprovokovat tak ostré diskuse jako vztahy mezi lékaři a farmaceutickými společnostmi.

Tento překlad představuje méně než polovinu jediného článku. Byly vynechány příklady předepisování jednotlivých léků proti artritídě, žaludečním vředům a na ochranu před antraxem i další podobné diskuse na toto téma. Závěrem bych ale rád vyzvedl názor Dr. Laupacise, kterému jako regulačnímu úředníkovi quebeckého Výboru pro kvalitu léků a terapeutických prostředků vadí to, že na něho hledí jeho kolegové-lékaři nevraživě za omezení, která vydává. Stěžuje si, že nikdo - ani vláda, ani lékaři, ani farmaceutický průmysl se nezabývá situací, kdy rostou náklady na léky takovým způsobem, že tato cesta už není nadále schůdná. Klade vinu spíš lékařům, že se dávají snadno svést, než farmaceutickému průmyslu, protože ten podle jeho názoru dělá co může, aby zvýšil svoje zisky.

V poslední době uveřejnila lobbistická skupina Rx7D několik stížností na vztahy mezi farmaceutickými společnostmi a lékaři, ne však pokuty, které v této souvislosti byly společnostem uloženy:

Firma AstraZeneca Canada uspořádala dvoudenní akci nazvanou "Přenášíme hory" v quebeckém lyžařském středisku Mont-Tremblant. Mělo se jednat o přednášky o nových způsobech léčby astmatu. Sjezdový poplatek byl $100 a údajně zahrnoval cenu letenky ekonomickou třídou odkudkoliv Kanadě, ubytování a stravování. Leták s informacemi měl na titulní stránce lyžaře na svahu. Rozhodnutí: Akce se neměla nazývat "vzdělávacím programem", protože nesplňovala příslušná kritériapro vzdělávání nýbrž se jednalo o setkání na lyžích. Ve "sjezdovém poplatku" poskytnula firma letenku a ubytování v hotelu zdarma.

"Doškolováním" nazvala firma Janssen-Ortho Inc. svou akci, na kterou zvala lékaře tímto textem: "Všichni na palubu... Letíme do vinohradů Cherry Point". Šlo o jednodenní "doškolování" na ostrově Vancouver ve vinohradu Cherry Point, kde se měly pořádat dílny s přednáškami psychiatrů. odborníků na ženské a infekční choroby, ale také výlet do vinohradů, ochutnávání vína, muzikantská kapela, croquet, odbíjená, badminton, "malování tváří" a měl vystoupit světoznámý iluzionista Eric Bédard. Rozhodnutí: Nepodařilo se zjistit, že by se jednalo o "doškolování lékařů", kdežto zábavný program daleko převyšoval všechno ostatní a firma všechno financovala.

Neprofesionálním a neetickým jednáním bylo nazváno chování zástupkyně firmy Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Z kanceláře navštíveného lékaře odnesla krabici bezplatných léků, které tam zanechal její předchůdce od konkurenční firmy. Kromě toho zanechala v kanceláři bez vědomí lékaře, brožury s reklamou na výrobky svého zaměstnavatele. Rozhodnutí: Neprofesionální a neetické jednání.

K této sérii dodávám tato slova: Kanada stojí před vážným rozhodnutím, jak napravit velice obtížnou situaci ve zdravotnictví. Není totiž dosti peněz na péči a léky pro stárnoucí obyvatelstvo za situace, kdy se vyvíjejí nové léčebné postupy, vyrábějí se nové diagnostické přístroje a cena nových léků rychle roste. Diskuse o tom, jak dál, jsou vášnivé a účastníci často hájí diametrálně odlišné názory. Jak to zařídit, aby se při stejných daních péče podstatně zlepšila? Zvyšování daní naprosto nepřichází do úvahy jakožto politicky neúnosné. Zavést nějaké poplatky? Privatizovat péči? Většina Kanaďanů je proti dvoustupňovému zdravotnictví, kdy by si část lidí mohla za péči platit a tedy by k ní měla snadnější a rychlejší přístup. Jejich názor by se dal shrnout slovy, že všichni občané bez rozdílu mají mít stejný přístup ke zdravotní péči. Noviny The Ottawa Citizen, kterou svou povahou propagují výhradně tržní přístup, tvrdí ve svém redakčním názoru, že podobně jak všichni lidé, a to i ti nejchudší, kupují potraviny na trhu, tak by se všichni měli obracet na tržní dodávku zdravotní péče. Navíc kritizují i ty politiky, kteří připouštějí, že by mohly soukromé společnosti doplňovat celonárodní zdravotní péči jakožto "subdodavatelé", kteří by byli placeni vládami (celonárodním zdravotním pojištěním) za poskytnuté služby. Toto není pro redakci dostatečně tržní přístup. Spojené státy nám ale za příklad nedává, přestože je v Kanadě všeobecně známo, že tam je pro některé lidi skutečně vynikající péče - ale podobně je všeobecně známo, že ta péče není pro všechny lidi nýbrž jen pro ty, kteří si ji mohou dovolit - a těch, kteří si ji dovolit nemohou, je mnoho. Vždyť do Kanady jezdí tisíce Američanů za levnějšími léky i za některými očními operacemi, které nehradí kanadské pojištění.

Na názor redakce odpověděl zajímavým způsobem pan Saxon Harding. Poukázal, že je podstatný rozdíl mezi nákupem potravin a obstaráváním třeba srdeční operace. Velký potravinářský řetězový obchod hledá úspory už u výrobců - jak by tomu bylo se zdravotní péčí? Zatímco noviny tvrdí, že v kapitalismu poskytuje trh služby levněji a lépe než vláda, otázka je, zdali je dovede poskytovat naprosto spolehlivě. Bez omezování třeba vinou stávek, změnou programu, vinou bankrotů. Jak vidíme na burze, situace na trhu značně kolísá. Do jakého stavu se dostanou pacienti, jestliže soukromá firma zjistí, že už není určitý druh chemoterapie z hlediska zisku výhodný a rozhodne se jej zrušit? Kromě toho musí vznikající soukromé firmy předložit bankám plán podnikání, aby mohly získat půjčku. Pan Harding požaduje, aby měli občané možnost důkladně posoudit podnikatelské plány firem, které chtějí podnikat ve zdravotní péči. Abychom totiž nedoplatili na ideologii a nedomyšlené plány.

Poznámka JČ: Ve Velké Británii mají lékaři ve státním zdravotnictví seznam tzv. "generických" léků a mají povinnost předepisovat ty a nikoliv drahé značkové léky farmaceutických společností, pokud existuje možnost výběru. Často totiž by docházelo k tomu, že by státní zdravotnictví platilo drahé peníze jen za značku léku, i když lze lék téže chemické substance lze pořídit jinak a jinde, daleko levněji.

Poznámka ŠK: V České republice je ceník úhrad VZP vypracován na základě obsahu účinné látky, platí pravidlo, že vždy jeden lék z dané kategorie musí být plně hrazen VZP a úhrada dalších léků se od této ceny odvíjí. Přesto ale dochází k nárůstu prostředků za léky ze státního rozpočtu.
Jedním z důvodů je i neetická praxe některých lékařů, které některé farmaceutické firmy finančně oceňují či jinak zvýhodňují za předepisování určitých preparátů. Tytéž pobídky jsou směrovány k lékárníkům. Ti například dostávají od farmaceutické firmy pobídkový leták, ve kterém je jim po dosažení určitého bonusu uhrazen zájezd k moři či obdrží slevový kupón na značkovou elektroniku. Dochází tak k praxi, kdy i nemajetným lidem je lékařem předepisován drahý značkový lék, na který si musí doplácet, i když existují "levnější" generika. Podoba dohody lékaře a lékárníka může být různá...
Důvody, které pacienti slýchají v ordinacích jsou někdy velmi demagogické a ani lékařská komora tuto praxi není schopna nijak omezit. Do Hippokratovy přísahy se totiž dostala "kapitalistická doložka", která lékaře učinila finančně závislým na ceně výkonů či odměně za množství léčiv či rehabilitačních pomůcek, nikoliv na zdraví a spokojenosti pacientů... A státní kasa či kasa VZP je přeci bezedná. Pacient je v roli (nechtěně či úmyslně) vydíraného, (stejně jako stát díky "starosti" většiny politiků o "kvalitu zdravotní péče" a provázanost zdravotnické a lékřské lobby do vedení ministrstva i na nejvyšší místa Sněmovny - pokusy o privatizaci zdravotnictví o tom svědčí denně), neboť má strach se jakkoliv veřejně ozvat a kritizovat svého lékaře z obav o své zdraví a další kvalitu léčby. Profesní semknutost a solidarita lékařského stavu je v Čechách všeobecně známá a každý z nás ji někdy zažil. Na vlastním těle.