Úspory jinde než podnikají oni...?!

Slovo Žofín patrně pochází ze jména Žofie, to pak z původnějšího Sofie, toto slovo lze přeložit jako "moudrost". Jaké modrosti lze na tomto tradičním místě očekávat?

Žofín byl plný podnikatelů ve zdravotnictví, kteří mimo jiné přeměňují veřejné výdaje v soukromé příjmy. Všichni měli stejnou myšlenku jako pisatel článku z 3. 10. 2003 Ve zdravotnictví je třeba hledat úspory - ale jinde než podnikáme my..., pan Josef Zábranský. Sám prý navrhoval méně výstižný název svého článku.

Zástupci podnikatelských skupin přítomných na Žofíně se liší i obratem v jejich segmentu, i svojí vyjednávací pozicí. Tu lze definovat jednak jako schopnost účinně jednat v souladu s vlastními hrozbami, pokud se někdo staví proti jejich zájmům, jednak jako míru schopnosti korumpovat osoby a instituce, které uplatnění jejich zájmů zprostředkovávají.

Uvedu jen dva příklady: Nemocnice spotřebovávají přes polovinu výdajů na zdravotnictví a přesto mají z řady důvodů slabou vyjednávací pozici. Segment praktických lékařů spotřebovává jen pár procent celkového koláče, ale jsou to oni, kdo mohou způsobit přechod pojištěnců od pojišťovny k pojišťovně, a proto si je pojišťovny musí předcházet.

Na Žofíně byli zastoupeni i sekundární plátci (zdravotní pojišťovny), ale nikoli zástupci 5 miliónů primárních plátců zdravotního pojištění. I dalších 5 miliónů pojištěnců "za které je plátcem stát" by asi také měla zastupovat paní ministryně, ale na rozdíl od podnikatelů ve zdravotnictví na ni tito občané nemohou uplatňovat žádný vliv. Snad krom rozhořčených, ponížených či zmatených dotazů v "Kotli" na TV Nova. A ani paní ministryně se o ně nemůže opřít. Je tedy nutně tlačena k jednání v jejich neprospěch. Těchto převážně dolních 10 miliónů občanů tak nemá žádný vliv na efektivnost využití jejich pojistného a daní ve zdravotnictví. Jen jednou za čas mohou hlasovat na základě nejspíše podvodných volebních slibů a dojmů z médií, tedy většinou nesmyslných komentářů, skryté inzerce a zaplacené manipulace.

Protože politiku včetně zdravotnické je stále více zvykem provozovat ve prospěch nejvlivnějších a neprospěch bezbranných, lze očekávat jen dva nápady: plaťte více a smiřte se s přerozdělením ve prospěch nejvlivnějších. Co naopak očekávat nelze, je tlak na vyšší efektivitu ve zdravotnictví. Zvýšení efektivity neznamená nic jiného než omezení zbytečných výdajů, tedy nadbytečných příjmů podnikatelů ve zdravotnictví. To by nutně znamenalo jejich úpornou obranu přecházející v drtivý útok likvidující překážky. Takový konflikt je médii a tím i veřejností interpretován jako "neklid v resortu" a jako viník by byl samozřejmě označen ministr, jemuž by bylo vyčítáno, že ohrožuje fungování toho kterého segmentu zdravotnictví. Tomu se dosud žádný ministr nevyhnul, neboť požadavky na další peníze nelze uspokojit jinak než na úkor některého jiného z hráčů o peníze nebo stále napjatějšího státního rozpočtu. Pozitivní očekávání některých přechází zvolna s každým novým ministrem v rozčarování všech.

Efektivita - pojem který je tabu^*

* podnikatelé ve zdravotnictví ho připouštějí jen za hranicemi své zájmové sféry

Vždy jsem usiloval, aby se v souladu se zájmem solidárně platící veřejnosti prosazovala efektivita- za co nejméně peněz maximum "muziky". Vstupy ve zdravotnictví rostou s růstem mezd, neboť od nich je pojistné jako pevné procento zákonem odvozeno. Pojistné za státní pojištěnce je limitováno možnostmi státního rozpočtu. Je součástí "všeobecné pokladní správy". Navíc ho hradí titíž zaměstnanci (a nepatrně i zaměstnavatelé), kteří platí povinné zdravotní pojištění. Tedy argument, že "stát" na "svých" pojištěncích "šetří" je nejen populistický, ale i debilní. Představa, že v naší relativně chudé zemi mohou být významným zdrojem přímé úhrady, je dětinská. Občané, budou-li se moci rozhodnout, takové služby nebudou konzumovat. Pokud by se současně redukovaly solidární platby (jak navrhoval např. poslanec nyní vládní Unie svobody Václav Krása), nabídkou služeb přebujelé zdravotnictví by bylo ještě více podvyživeno a občané by začali nepřiměřeně šetřit na péči o své zdraví. Tvrzení, že by si konečně uvědomili jeho cenu, není argument z tohoto světa. Začít je nutno od dimenze nabídky a není tajemstvím, jak na to bez nadměrných křečí. Naproti tomu tlak na snížení podílu plně hrazené péče má ve skutečnosti vytvořit prostor pro stále lačné podnikatele v komerčním pojištění. Dokud je péče pro občany dostupná a kvalitní, není je proti čemu pojišťovat. Proto usilují o zhoršení zákonem garantované péče. Takovým postupem by se snížila reálná dostupnost zdravotní péče se všemi z toho plynoucími důsledky. Bohatí by byli motivováni se komerčně připojistit a chudí by měli smůlu.

Ať firmy z veřejných fondů co nejvíc prosperují. Ale jen ty, které nabídnou nejefektivnější služby a zboží. Kdo a jak to posoudí? Lépe než dnes? I na to existují dobré odpovědi. Jen je nikdo nechce slyšet.

Jak je to s generiky

Autor výše zmíněného článku, pan Zábranský zastupující podle jeho vlastního doznání Mezinárodní asociaci farmaceutických společností (MAFS) s obratem v řádu miliard má jistě jasno: šetřit hlavně na konkurenci. Tou jsou tzv. "generická léčiva". Jde o léky s prošlou patentovou ochranou. Mají přirozeně shodné chemické složení jako původní patentově chráněný lék a tím nutně i stejné účinky. Tzv. "generické firmy" se buď zcela specializují na výrobu kopií léčiv po patentové ochraně, nebo tyto přípravky tvoří významnější část výrobního programu. Tyto firmy nenesou náklady na větší část testování nadějných molekul a další opravdu nesmírně nákladné procesy související se zaváděním nového léku. Na druhé straně nemají ani patentem garantovaný monopol, což silně stlačuje ceny jejich produktů. Právě proto mají větší šanci dosáhnout plné úhrady ze strany pojišťoven.

Přirozeným zájmem MAFSu je zajistit co největší zisk, tedy co nejvyšší odbyt při co nejvyšších cenách. Nutně se tedy snaží co nejvíce vytlačit generika z trhu. Tomu slouží několik cest. Především snaha o co nejdelší patentovou ochranu, co nejdelší navazující období "exkluzivity dat" (období, kdy data získaná původně registrující firmou nesmí být použita k registraci generika), co nejdelší lhůty pro registraci generika (ani současné dlouhé lhůty nejsou dodržovány). Hraje se o čas. Krom toho je úporná snaha zajistit pro patentově chráněný přípravek plnou úhradu- bez doplatku. I malý doplatek zásadním způsobem snižuje spotřebu originálního přípravku oproti obvykle plně hrazenému generiku. Dosažení extrémně vysoké "maximální ceny" (zbytečně stanovované Ministerstvem financí) nad určitý limit nevede k vyšším ziskům. O předpisování léků nerozhodují pacienti ale lékaři, které se firmy samozřejmě snaží "motivovat".

Krom hry o čas a hry o cenu užívá MAFS ještě účinné desinformační kampaně. "Originální firmy" zastoupené MAFSem se snaží vzbudit dojem, že léky po patentové ochraně jsou méně účinné, méně "kvalitní", nebo alespoň "nemoderní", lékaři, kteří je předepisují, jsou "zaostalí", generické léky jsou prý celosvětově vytlačovány z trhu a jen v Čechách mají nepřiměřeně vysoký podíl na trhu atd., atd. Zvlášť vypečené je tvrzení, že "moderní" léky jsou obecně efektivnější, protože zkracují ošetřovací dobu. Tento argument sází na intuitivní přitakání málo informovaného čtenáře. Tzv. "farmakoekonomika" je, nebo by spíše mohla být, výborným nástrojem k posouzení efektivity farmakoterapie. Věda je sice nezávislá na objednavateli, konkrétní studie však buď slouží tomu, kdo je financuje a nebo nejsou zveřejněny. Jak pravil jistý odborník: "Nejefektivnější je lék, který vyrábí firma platící studii."

Je pravda, že nalézt nové opravdu účinnější léky než ony zavedené, je stále obtížnější a stále nákladnější. Nároky na bezpečnost rostou a s nimi i výdaje na testování a trvání zkoušek. Jen u nepatrného zlomku nově syntetizovaných a patentovaných molekul jsou zjištěny příznivější vlastnosti než u zavedených léčiv. Rozdíl mezi novým patentovaným lékem a generikem v účinnosti a výskytu vedlejších účinků bývá často statisticky sotva prokazatelný. Takovým lékům se říká "me too" (já také... jsem účinný, jsem bezpečný) a je obtížné s nimi prorazit na trh přes bariéru "preskribčního chování" lékařů zvyklých na dosavadní účinné a bezpečné léky. Vývoj nepříliš podařených bratříčků se musí zaplatit často za celá léta jediným úspěšným preparátem dané firmy. Ano, v tomto smyslu jde o rizikové podnikání. Je to jedna z příčin fúzí farmaceutických gigantů. I přes toto riziko je však farmaceutický průmysl jako celek pravděpodobně stále nejziskovějším odvětvím.

Generické firmy vyrábějí přirozeně kopie jen a jen takových léků, které mají šanci k uplatnění na trhu, tedy jen přípravky osvědčené, které si pro svoji účinnost zajistily velký odbyt ještě v době, kdy byly patentově chráněny. Současně připravují jeho uvedení na trh jen tehdy, pokud se žádný lepší lék ve stejné indikaci ("na stejnou poruchu") neblíží konci patentové ochrany. Generika jsou tedy zaručeně kvalitní, jinak by neměla šanci být spotřebovávána, neměla by dostatečný odbyt a nezajišťovala by výrobci přiměřený zisk. Jsou léty prověřená často na miliónech pacientů.

Všechny firmy přirozeně usilují o maximální uplatnění svých přípravků na trhu. Protože evropská společnost tradičně není nakloněna myšlence, že staří, chudí a nemocní mají být ponecháni bez pomoci svému osudu, jsou z vůle voličů náklady na léky hrazeny z podstatné části ze solidárního pojištění. Nikdy nemůže být hrazeno všechno všem. K tomu ušlechtilé pohnutky nestačí. Soutěž o místo na trhu by dosáhl ještě děsivějších forem a veřejných zdrojů by se nutně nedostávalo. Jen část přípravků může být solidárně hrazena všem. Firmy soutěží o to, které přípravky budou náležet k této části.

Bush junior jako levicový populista?

Pan Zábranský z MAFSu uvádí ve svém článku k žofínskému Zemanovu vystoupení doslova: "...ale s čím souhlasit v žádném případě nelze, je autorovo krátkozraké a populistické tvrzení, že ohromné úspory je možné dosáhnout v případě předepisování generických léků..."

Výstižnější než dlouhá polemika s panem Zábranským z MAFSu je poukaz na aktivitu prezidenta Bushe juniora v problematice generik a úhrad za léky. Dovolím si ocitovat z loňského článku z Hospodářských novin Výrobci léčiv nebudou moci zneužívat patenty z 23. 10. 2002.

V čem se Miloš Zeman mýlil

Zemanův projev, jakkoli formálně brilantní a na rozdíl od plodů jiných řečníků obsahující dokonce i myšlenky - cenné už proto, že s nimi lze polemizovat, byl zatížen i věcnými chybami.

Připomeňme část jeho Žofínského projevu:

"Jiřina Musílková, šéfka VZP, mi před dvěma lety sdělila: "Na zdravotnictví bychom mohli ročně ušetřit 5 mld. korun, kdybychom pro banální onemocnění povinně předepisovali generika", to jsou léky s prošlou patentovanou ochranou. Je prý přítomno 60 novinářů, takže aby se jaksi neobjevilo v novinách, že doporučuji používání prošlých léků, chtěl bych je upozornit, že prošlá patentovaná ochrana není totožná s prošlou expirační lhůtou.

V každém případě se domnívám, že jestliže léková politika představuje 40 mld. korun ročně, tak když šlápnete na palec zahraničním farmaceutickým firmám a ušetříte tak 5 mld. ročně, tak nebudete muset dělat ona opatření v nemocenské, v dalším doplácení za léky, vůči nemocným, kteří se nedokážou bránit. Ale přátelé, málokterá nátlaková skupina dokáže tak skvěle lobovat v parlamentě i jinde, jako zahraniční farmaceutické firmy. A nezapomeňte, že minimálně 10% lékařů jsou dealeři zahraničních farmaceutických firem."

• Na reálnost "ušetření 5 mld. korun" nevěřím, za úspěch bych pokládal zbrzdění růstu výdajů omezením úhrady léků, které nemusí být solidárně hrazeny.
• Nejde jen o "banální" onemocnění. Rozhodující je efektivnost. Generika je třeba uplatnit všude, kde jsou efektivnější volbou. Prostě neplatí, že čím dražší, tím efektivnější.
• Hypotetickou úsporou v nákladech na léky lze těžko kompenzovat náklady na nemocenskou. Ta totiž není hrazena ze zdravotního pojištění, jde o sociální dávku.
• Pokud nebudou pacienti korektně informováni, že se mohou úspěšně léčit léky bez doplatků, budou firmy lékaře účinně pobízet k předepisování léků s doplatky.
• Dealeři zahraničních farmaceutických firem mi vůbec nevadí pokud jsou zaměstnanci nebo smluvními partnery těchto firem, ale nejsou současně poskytovateli zdravotní péče. Jenže dnes máme nejen lékaře, ale i ředitele nemocnic a státní úředníky, kteří současně zásadně ovlivňují spotřebu ve prospěch firem s méně efektivními produkty. To měl asi Miloš Zeman na mysli. Jen odhad 10% je řádově podhodnocen.

O účinnosti MAFSu jako nátlakové skupiny netřeba pochybovat. Velká mediální kampaň se dá pořídit za statisíce a za příznivých podmínek i levněji. Firmy sdružené v MAFS mají jen u nás obrat v řádu velmi mnoha miliard. (náklady na reklamu se odvíjejí z obratu, v nejúspornější variantě se jedná o jednotky procent, PR rozpočet činí 10 - 30% z nákladů na reklamu. Za léky utratí lidé v České republice ročně kolem čtyřiceti miliard korun. Tržby farmaceutických firem přitom dosahují asi 24 miliard korun. Nejvýraznějšími dovozci jsou Pfizer, Glaxosmithkline, Novartis, Sanofi Synthelabo, Astrazeneca. Roční tržby každé z těchto společností na tuzemském trhu se pohybují kolem jedné miliardy korun... - poz. red.)

Stát dnes může ve zdravotnictví uplatnit jen malý pozitivní vliv, ale škodit může dost. Zákony jsou takové. Ale například v lékové politice má stát (jeho centrální exekutiva) dosud rozhodující vliv. Výše úhrad ze zdravotního pojištění je dána vyhláškou o níž v konečné fázi rozhoduje ministr a to "s přihlédnutím" (fakticky obvykle z 99%) na základě doporučení svého poradního orgánu "kategorizační komise". Svému poradnímu orgánu může dát zadání, například parametry efektivnosti. Kvalita doporučení kategorizační komise je do značné míry dána jejím statutem a jednacím řádem. Změnil jsem ho tak, aby nebyl snadno nástrojem jistých zájmových skupin. Po mém odchodu z ministerstva se vše vrátilo do starých kolejí.

"Jízlivá" otázka pana Zábranského z MAFSu

Na závěr svého článku se pan Zábranský z MAFSu táže dle svého přesvědčení "jízlivě": "Pokud znal Miloš Zeman "recept" na úsporu v zdravotním systému a věděl jak jej reformovat ku prospěchu českých pacientů, ptám se, proč tak neučinil v době, kdy stál v čele kabinetu a ministerstvo zdravotnictví řídili jím vybraní odborníci...".

Ač jde o řečnickou otázku na níž tazatel nečeká odpověď a to ani od Miloše Zemana, odpovím na ni a ještě k tomu sám.

Miloš Zeman nikdy netvrdil, že rozumí zdravotnictví. Rozumí však smyslu jednotlivých řešení, ne však do důsledků a s ohledem na nutné předpoklady. Vždy jsem se snažil ho informovat o nejvýznamnějších rizicích. Říkal, že mi důvěřuje, a že to nechává na mně. Nechával to i na mých nástupcích. Premiérovi ostatně nic jiného ani nezbývá.

Mnohé vlivné zájmové skupiny na rozdíl od veřejnosti cítily, že úspěšné reformy v zájmu větší efektivnosti by se nepříznivě dotkly jejich zájmů, proto se zaměřily na snahu takové reformy v zárodku zmařit. Příznivou okolností pro toto maření byla "menšinovost vlády" a neobliba ministra zdravotnictví (moje) u špiček vlastní strany pramenící z mé dlouhotrvající neochoty se náležitě "zapojit".

Pro Miloše Zemana byla prioritou podpora místopředsedy Špidly, jehož prioritou bylo jiné přerozdělení rozpočtu zdravotnictví, zabránění kontrolní činnosti ministra zdravotnictví (mne) zejména v oblasti nákupu léků. Bohužel nutná spolupráce se Špidlou se tak pro mne postupně stala nemožnou. Proto jsem nabídl rezignaci a Miloš Zeman na to za několik týdnů přistoupil. Špidla tak získal volnou ruku.

Po zmaření likvidace podniků založených k tunelování a vyhození pracovníků provádějících kontroly a připravujících trestní oznámení a po dalších podobných akcích přibližujících zdravotnictví dnešnímu stavu byl jmenován ministrem profesor Fišer, ale hlavně jeho náměstkem Dr. Pohanka. Jejich nejzřetelnější "přínos" spočíval v pokynech ke zvýšení mezd, které nebylo kryto zdroji. Zejména tím došlo k rychlému několikanásobnému zvýšení dluhů nemocnic, které postupně povede k hospodářskému hroucení nejpostiženějších z nich. Novátorským činem v oblasti lékové politiky byla rozhodnutí ministra Fišera (Pohanky) o úhradách léků nad rámec návrhu kategorizační komisí. Jde o zcela opačný postup, než nyní Miloš Zeman doporučuje.

Zákony, které ministr Fišer předkládal by měly zcela negativní důsledky. Pokud je v očekávání neprůchodnosti sám nestáhl, většinou naštěstí neprošly. Snadno dostupnými přesnými zápisy z jednání Sněmovny a podle přehledu hlasování lze doložit, že tehdy ztratila vláda v tomto resortu podporu vlastních poslanců. Zrada vlastního programu začala už v té době. Navzdory rychlému růstu zadlužení nevyhnutelně ústícímu do dnešního stavu byl ministr Fišer chválen jako "nejlepší ministr" (slova prezidenta Ratha), který se zasloužil o "uklidnění resortu" (Miloš Zeman). Resort je uklidněný a krize řízení postoupila tak daleko, že ministryně Součková s tím dnes sotva něco pořídí.

Dosažení vyšší efektivnosti zdravotnictví, kterou jsme občanům stále dlužni, je reálné. Řešení jsou možná za podmínek, které budou v nejbližší době sotva splněny.

Autor je bývalým ministrem zdravotnictví ve vládě Miloše Zemana