Zdravotnictví, jak se o něm nepíše I.

1. 2. 2011 / Ivan David

Toto platí analogicky pro všechny služby financované z veřejných fondů. Rozhodně neplatí oblíbená fráze pravicových fundamentalistů, že zdravotnictví je podnikání jako každé jiné.

Existují totiž nezničitelná specifika:

Mezi nabídkou a poptávkou je dvojí asymetrie: informační a emoční. Spotřebitel- pacient je mnohem méně informován o podstatě problému (závažnosti, léčitelnosti, prognóze...) a rozhoduje se v tísni. Z toho důvodu nabídka stimuluje poptávku. Pacient neví, co může odmítnout, aniž by sám sebe poškodil. Z toho dále vyplývá, že ve zdravotnictví více než jinde „nabídka“ stimuluje poptávku.

A také existují specifika zničitelná. Různě velký segment zdravotní péče je nárokový pro každého. Zdravotnická povolání, (zejména povolání lékaře) mají vysokou společenskou prestiž.

Zdravotnictví funguje v trojrozměrném prostoru definovaném zcela nesouměřitelnými dimenzemi: morální, vědeckotechnickou a ekonomickou. Vždy zůstane velký rozdíl mezi tím, co může a co by mělo.

V obecném diskursu je zvykem referovat a „analyzovat“ tzv. „události“, zatímco procesy často zapomenutými událostmi nastartované unikají pozornosti, ačkoli nové „události“ jsou jen vyvrcholením krizí v běhu nepozorovaných procesů.

O nějakém procesu můžeme říci, že mu rozumíme, jestliže jsme schopni predikovat jeho vývoj. Komentátoři, pro které jsou další události jen dalším překvapením, jen dokazují, že nerozumí ničemu.

Vývojová linie od Marie Terezie do roku 1989 a její zlom jako neoliberální „reforma“

Argumentace k vytvoření „nového zdravotnictví“ na „úplně nových principech“ od roku 1989 vycházela z „axiómů“, že existující zdravotnictví je plodem „komunismu“ a že „komunismus“ je zlo, ergo je nutno zbavit zdravotnictví komunismu tak, aby představovalo úplné dobro. Jeden zvláště velký myslitel dokonce dospěl k heslu, že: „Komunistické zdravotnictví je nereformovatelné a proto je třeba je zničit. To se daří. Zdravotnictví, které nebylo nějak zvlášť specificky „komunistické“, tedy 20 let není ani tak reformováno, jako ničeno.

Na otázku , co je to „zdravotnictví“ by průměrně informovaný občan odpověděl, že to jsou nemocnice, lékaři a sestry v nemocnicích, pak by si vzpomněl na praktické lékaře a možná i ambulantní specialisty a snad i na záchranky. Nejspíš by si nevzpomněl na „odborné léčebné ústavy“ a nezdravotnické pracovníky, lékárny, výrobu a distribuci léků a zdravotnických prostředků, atd. Jenže zdravotnictví netvoří nahodilý shluk jednotlivostí, ale systém řízení, fungování, propojení, koordinace- prostě systém. Zdravotnická zařízení , lékaře a sestry ještě máme, zdravotnictví se už z 90% vytratilo.

Kdysi za normalizace (1976) jsem se na přednáškách „sociálního lékařství“ dozvěděl, že systém zdravotnictví, který se v ČSSR rozvíjí, vychází z „Košického vládního programu“ ( duben 1945), který byl programem nikoli „socialistické“, ale „národní a demokratické revoluce“ a měl zajistit „prospěch všech vrstev pracujícího lidu“, jenže doktor Třebický (později jsem se s ním setkal v odborné komisi ČSSD), který nám tehdy přednášel, zcela v klidu konstatoval, že tento program nevymysleli v roce 1945 komunisté, ale ve dvacátých a třicátých letech sociální demokraté- tedy odborníci k nim se hlásící. Ovšem ani ti si to nevycucali z prstu. Navazovali na zkušenosti a znalosti odborníků prosazujících „veřejné zdravotnictví“, tedy zdravotnictví dostupné každému, kterážto myšlenka se silně rozvíjela zejména od 2. poloviny 19. století. Souvisela zejména s komunální hygienou a bojem proti infekčním chorobám (pravé neštovice, vzteklina, TBC, infekční průjmová onemocnění, syfilis, dětská obrna, atd., atd.). Skoro každý, kdo tehdy v lékařství něco znamenal, podporoval systém veřejné zdravotní péče. Ani tady nebyl začátek. Josef II a Leopold II byli inspirováni myšlenkami osvícenství a aktivitou Gerharda van Swietena (+1772) „hlavního lékaře“ (protomedikus), propagátora a budovatele veřejného školství pro všechny a také censora mocnářství a osobního lékaře císařovny Marie Terezie. Za panování jejích synů byly budovány „veřejné“ nemocnice, porodnice, nalezince, blázince a další „ústavy humanitární“. O jejich odborné úrovni ve srovnání s dneškem si nemusíme dělat iluze, ale nabízely to, co nabízet mohly. Podstatné je, že nemajetní byli ošetřováni zdarma, chudí za malý poplatek. Tyto dvě kategorie poddaných tvořily přes 80% ošetřovaných. Ti byli ošetřováni z veřejných prostředků- zde jsou kořeny „komunistického“ pečovatelského státu- v době Rakousko-Uherské totality. Dnešními pravičáky by byli tito císařové obviněni z levičáctví. Myšlenka sdílení rizik vedla v meziválečném období k realizaci systému veřejného zdravotního pojištění. O jeho nedostatečném fungování napoví film s Vlastou Burianem „U pokladny stál“. Stařičký lékař se mi svěřil, že v roce 1947 se rodina jeho novomanželky složila na úplatek pro úředníky pojišťovny, aby dostal smlouvu na „soukromou“ ordinaci „na pokladnu“. Na velkých myšlenkách vždy parazitují malí lidé.

Samozřejmě vedle myšlenky všeobecně dostupné veřejné zdravotní péče reprezentované nejvyššími odbornými a morálními autoritami, existovali vždycky medicínští hokynáři, jimž byly zájem nemocných a veřejný zájem celkem lhostejné. Ti vždy a všude patří k hlavním brzdám rozvoje zdravotní péče jako veřejné služby.

Lékaři byli po roce 1948 vnímáni jako „maloburžoazní živel“, jímž ostatně povětšinou byli, ale KSČ se chtěla prezentovat úspěchy na poli „socialistického zdravotnictví“ a lékaře potřebovala. Přeměna zdravotnictví na „socialistické“ byla svěřena převážně lékařům, kteří byli motivování vlastním přesvědčením nebo možností kariéry nebo obojím. Nicméně zdravotnictví bylo zařazeno jako „nevýrobní sféra“, tedy jako něco, co se na „budování“ tolik nepodílí. Zdravotníci nebyli vyhodnoceni jako „dělnická třída“, proto podpora zdravotnictví v plánovaném hospodářství nebyla prioritní, zdravotnictví patřilo mezi „zbytkové rezorty“. Procentuální růst výdajů na zdravotnictví byl nižší než ve „výrobních“ rezortech. Objektivní potřeba ovšem naopak rostla- s potřebou růstu mezd, investic, vývoje, výroby a dovozu nových léků a technologií. Disproporce se v prvních poválečných letech neprojevovala tak drasticky, ale v dalších desetiletích se rychle zvyšovala. V sedmdesátých letech československé zdravotnictví ve většině oblastí přestalo držet krok s vyspělými kapitalistickými státy a začalo zaostávat v dosažených výsledcích, což bylo prohlubováno také velmi omezenou dostupností vědeckých informací, léků a technologií. Tento stav tedy nebyl výsledkem samotného systému organizace „socialistického“ zdravotnictví, jak se stále účelově nepravdivě tvrdí, ale jeho dlouhodobého podfinancování a izolace. Situaci zhoršovala také rigidita řízení, která prostupovala celým státem a vedla k zanedbávání nutných strukturálních změn.

Neoliberální „péče“

Zdravotnictví na území dnešní ČR do roku 1989 plynule navazovalo na snahu o veřejnou zdravotní a sociální péči a to minimálně od dob osvícenství.

Neinformovaný občan se mohl domnívat, že „vyhnáním komunistů“ se kvalita zdravotní péče rychle zlepší, neboť naváže na vysokou úroveň zdravotnictví před rokem 1948 a rychle se vyrovná s předstihem kapitalistického Západu „který nám ochotně pomůže“.

Vyrovnání úrovně nebylo cílem vládnoucí pravice, tím byla privatizace a likvidace zdravotnictví jako veřejné služby. Tohoto cíle dosud nebylo dosaženo, ale intenzivně se na něm pracuje a výsledky se dostavují.

Jenže v roce 1989 nebylo u nás obecně (ani mně) zřejmé, že se situace v zemích, v nichž zvítězili neokonzervativci prudce mění. Hlavním heslem se stala privatizace veřejného sektoru jako všelék. I v těchto zemích byl veřejný sektor (zdaleka nejen zdravotnictví) často v (relativně) zanedbaném stavu (podfinancovaný a nebo navíc špatně řízený) a soukromá iniciativa se mohla jevit jako dobrý nápad.

Staletí vzhůru pokračující linie budování zdravotnictví jako systému veřejné zdravotní péče se obrátila doprava a dolů. Zdravotnictví přestávalo být veřejnou službou. Pionýrem na této cestě byly a jsou USA. Historicky budovaly jednotlivé státy USA různou měrou a v různé kvalitě veřejnou (všeobecně dostupnou) nemocniční zdravotní péči podobně jako v Západní a Střední Evropě.

Po roce 1910 prosazovali američtí zdravotničtí reformátoři zdravotní pojištění, ale lékaři („hokynářského typu“) a další zájmové skupiny tomu zabránily. Ve třicátých letech prohrálo veřejné zdravotní pojištění souboj o priority s pojištěním proti nezaměstnanosti. Prezident Roosevelt navrhl (neúspěšně) Kongresu „Listinu ekonomických práv“, která zahrnovala také právo na přiměřenou zdravotní péči. Prezident Truman návrhl plán státní zdravotní péče, který měl zahrnovat všechny Američany. Americká lékařská asociace plán označila za komunistické spiknutí. V padesátých letech dominovalo soukromé zdravotní pojištění, v šedesátých letech už takových soukromých pojišťovacích společností bylo přes 700. Prezident Lyndon Johnson prosadil státní podporu pro chudé a staré (Medicaid a Medicare), protože s rostoucími cenami pojištění přibývalo osob, které si ho nemohli dovolit. Možnost všeobecného zdravotního pojištění opět padla. Honba za ziskem vede k růstu cen pojištění, současně efektivita systému klesá, stoupá počet i podíl nepojištěných a slabě pojištěných. Tato skutečnost se stala důvodem pokračující nespokojenosti, předmětem veřejného zájmu a tím politickým problémem. Proto prezident Richard Nixon usiloval na začátku sedmdesátých let o všeobecné veřejné zdravotní pojištění . To však neprosadil , podařilo se mu rozšířit rozsah výkonů hrazených z Medicare. Soukromé pojišťovací a jiné komerční společnosti budovaly sítě ziskových zdravotnických zařízení. Současně byla státní a městská zdravotnická zařízení privatizována. Tento proces se urychlil od sedmdesátých a zejména osmdesátých let. Prezident Reagan prosadil, že v programu Medicare se platilo „za diagnózu“ – DRG (prosazované v ČR), nikoli za léčení. V posledních dvaceti letech patří neefektivnost, vysoké ceny a proto nedostupnost zdravotní péče k hlavním vnitropolitickým problémům USA. V devadesátých letech rychle rostly náklady na zdravotní péči. O prosazení federálního systému všeobecného zdravotního pojištění marně usiloval tým manželky prezidenta Hilary Clinton. Dále přibylo nepojištěných (45 mil. Američanů v r. 2000). Celkové výdaje na zdravotní péči nyní tvoří 18% HDP, zatímco průměr EU je asi 9% (ČR 7%)- mnohdy při dosažení lepších výsledků než v USA. Výdaje mimo komerční pojištění (Medicare, Medicaid a některé další podpory z veřejných fondů činí asi 50%). Vznikl nový tlak na omezení veřejných výdajů. Reformní pokus prezidenta Obamy se zcvrkl na minimum. Kromě pojišťovacích společností a komerčních poskytovatelů důrazně protestovali konzervativně orientovaní plátci komerčního pojištění, kteří se obávali, aby z peněz, které nastrkali do pojištění, neprofitoval někdo, kdo neplatil. Je zřejmé, že americký vývoj je dlouhodobě zcela jiný než evropských zemích s tradičním silným sociálním státem. Americký vývoj ve značné zkratce uvádím, aby bylo zřejmé, kam směřuje komercializace zdravotnictví v evropských zemích, které k ní zvolna přistupuji a v ČR, pokud bude „dokončena reforma“. Komercionalizace vede k rychlému růstu neefektivních výdajů tlakem na růst ziskovosti. Pokud se „zdravotní daň“ stane „skutečným plnokrevným pojištěním“ jak zní oblíbená floskule, budou uzavírány individuální smlouvy. To povede k podstatně vyšší administrativní náročnosti, dále k výdajům na reklamu a nábor pojištěnců a kontrolu individuálních výdajů. V USA spotřebují samy pojišťovny 27% pojistného, v českých zdravotních pojišťovnách bez individuálních pojistných smluv 3%, v EU 4-6%. Rostoucí počet občanů nebude mít žádné, nebo jen minimální pojištění, protože si ho nebudou moci dovolit. To si může a nemusí (za cenu sociálních konfliktů) vynutit dodatečné státní výdaje na speciální chudinskou péči. Výdaje porostou, tradiční evropská rovnost ve zdraví či rovný nebo „spravedlivý“ přístup ke zdravotní péči (equity) zmizí. Komerční pojišťovny a komerční zdravotnická zařízení vytvoří lobbyistický korupční tlak na další zvýhodnění podmínek, které mají vést k dále rostoucí ziskovosti.

Situace povede k růstu sociálního a politického napětí. To nás však teprve čeká, pokud bude „reforma dokončena“. V dalším díle popíši, čeho už bylo v ČR dosaženo.

Vytisknout