Ještě jednou o přirozených a domácích porodech:

Systém zdravotní péče v USA - z osobní zkušenosti

28. 10. 2011 / Jana Bradley

Zpětná vazba k mému článku byla veskrze pozitivní a vynořila se spousta dotazů, ze kterých jsem pochopila, že mé zkušenosti z USA jsou možná málo srozumitelné pro českou veřejnost, která je zvyklá na jiný způsob lékařské péče. Rozhodla jsem se napsat druhý díl, který nastíní systém lékařské péče v USA a který by mohl přinést vhled a hlubší pochopení tématu.

V USA je anglický systém nemocniční péče a nemocnice slouží jako hotely pro pacienty, kteří potřebují neustálou péči, opakovaná laboratorní vyšetření a nepřetržité monitorování zdravotní situace. V nemocnici jsou převážně zdravotní sestry, které se starají o nemocné pacienty a léčba je na dálku kontrolovaná a řízená pacientovým osobním lékařem. Praktický lékař je koordinátorem péče o své klienty a jejich dispečerem, který je posílá do péče odborníků, případně do nemocnice.

Při jakémkoliv zdravotním problému, který není urgentní, pacient v kteroukoliv denní či noční hodinu kontaktuje svého lékaře, který po telefonu vyhodnotí příznaky a situaci a doporučí postup léčby, poradí, zavolá do lékárny s předpisem léku, případně doporučí návštěvu pohotovosti v nemocnici. Zdravotní pojišťovny často vyžadují svolení osobního lékaře k návštěvě pohotovosti a mají tendence odmítnout finanční spolupodílení se na návštěvě pohotovosti, kterou osobní lékař pacienta nenavrhl.

Každý lékař spolupracuje s nějakou nemocnicí, případně nemocnicemi, kam posílá pacienty a je v kontaktu se zdravotnickým personálem a na dálku navrhuje léčbu na základě výsledků testů nebo příznaků, o kterých je informován.

Většina nemocnic v USA je soukromých. Státní nemocnice mají jinou klientelu, slouží chudým pacientům, kteří mají nárok na státní zdravotní pojištění. Dostane-li se do státní nemocnice pacient, který má soukromé zdravotní pojištění, většinou ihned kontaktuje svého lékaře, který zajistí převoz pacienta do soukromé, "lepší" nemocnice, se kterou spolupracuje a ve které má privilegia.

V nemocnicích nejsou k dispozici specialisté všech lékařských oborů, ti jsou povoláni, je-li jejich přítomnost žádoucí. Každá nemocnice má pohotovost (ER -- emergency room), ve které pracují lékařští učedníci, tedy absolventi lékařské školy, kteří nemají lékařskou licenci a v nemocnici absolvují několik let získáváním praxe. Absolvent lékařské školy je buď intern nebo rezident, podle toho zda se zaučuje teprve v obecné medicíně nebo už v medicíně ve specializaci vlastní volby. Tito zaučující se budoucí lékaři pracují na pohotovosti pod dozorem lékaře, mají kompetence vyšetřovat, navrhovat léčbu a učí se provádět základní lékařské úkony. Pokud je jejich navrhovaný způsob léčby v rozporu s názorem dozorčího lékaře, rozhodující slovo má lékař, pod jehož dozorem intern nebo rezident pracuje.

Jako příklad fungování amerických nemocnic a pohotovostí uvedu pár osobních zkušeností.

Když si mé dítě jednou v neděli odpoledne zastrčilo korálek hluboko do nosu, kontaktovala jsem pediatra, který mě telefonicky instruoval, abych šla do nemocnice na pohotovost. Tam se lékařský učedník pokusil korálek vytáhnout pinzetou a korálek nebyl vytažen, nýbrž zastrčen hlouběji do nosní dutiny. Protože situace nebyla život ohrožující a nebyl tudíž důvod volat otolaryngologa, aby přijel do nemocnice k zákroku, bylo mi doporučeno, abych šla s dítětem domů a v pondělí ráno zavolala do otolaryngologické praxe a objednala se na ambulantní prohlídku a zákrok. Kdyby se nehoda stala během dne v pracovním týdnu, odeslali by mne z nemocnice do ordinace otolaryngologa, ale protože byla neděle večer a otolaryngolog neordinoval, nebyl k dispozici a nebyla nutnost přivolat ho k tak banálnímu zákroku, byla jsem poslána s dítětem domů, přestože jsem se bála, že může dojít k vdechnutí cizího tělesa v nosní dutině a udušení. Když jsem pak celou situaci diskutovala s pediatrem, ten mi řekl, že jsem v nemocnici neměla dovolit, aby korálek z nosu vytahoval nezkušený učedník, ale měla jsem trvat na lékaři, pod jehož dozorem zaučující se lékaři pracují a který by určitě korálek z nosu uměl vytáhnout. To jsem však nevěděla, ale byla jsem poučena pro příště.

Další příklad: Jednou mé dítě v tělocviku utrpělo tržnou ránu v obličeji, která vyžadovala stehy, školní zdravotní sestra mi zavolala, abych ihned přijela do školy a zároveň zavolala záchrannou službu, která sestává z dobrovolníků vyškolených k poskytnutí první pomoci. Do školy jsem přijela souběžně se sanitkou a s policií, která asistuje u každého přivolání sanitky. Dítě bylo ošetřeno zdravotníky a já je odvezla na pohotovost, kde mi jedna vstřícná zdravotní sestra poradila, abych nenechala ránu zašít medikem, ale vyžádala si plastického chirurga, ale ať nikomu neříkám, že mi to poradila. Řekla mi, že rána je v obličeji, pod okem, je hluboká a že jen plastický chirurg ji bude schopen hezky zašít tak, aby nezůstala viditelná jizva. Na pohotovosti mi řekli, že pokud trvám na plastickém chirurgovi, budu muset počkat pár hodin, než najdou plastického chirurga, který spolupracuje s mojí pojišťovnou a má v nemocnici privilegia. Plastický chirurg přijel rychle a byl zručnou švadlenkou, ránu zašil opravdu hezky.

Jakýkoliv běžný zdravotní problém koordinuje osobní lékař pacienta. Když měla moje dcera střevní chřipku a byla kriticky dehydrovaná, telefonicky jsem kontaktovala pediatra, který mi povolil návštěvu nemocniční pohotovosti, kde udělají krevní testy a pošlou mu výsledky. Krevní testy, které mu z nemocnice poslali, posoudil a doporučil infuzi tekutin a hospitalizaci. (Revizní lékař mé zdravotní pojišťovny přesto rozhodnutí pediatra zpochybnil a pojišťovna odmítla zaplatit výlohy, protože neshledala důvod k hospitalizaci dítěte, ale to je jiný příběh, který nehodlám rozvíjet, protože vzhledem k tématu je irelevantní.) Veškerá péče v nemocnici byla prováděna zdravotními sestrami, které následovaly instrukcí pediatra, který dítě vůbec neviděl, ale na dálku analyzoval výsledky testů. Pobyt v nemocnici byl příjemný a personál se skutečně staral o maximální pohodlí dítěte. Každé hospitalizované dítě dostane k dispozici erární i-pad, z široké nabídky populárních DVD si vybírá filmy, které si pouští v televizi, na dětském oddělení jsou herny i klauni, děti dostávají hračky i dárky a pobyt v nemocnici není traumatizující (traumatizující je až účet pojišťovny).

Osobní lékaři (ať praktičtí, či specialisté) navštěvují své pacienty v nemocnici a hodnotí situaci. Rozhodují o nemocniční léčbě i o propuštění pacienta do domácí péče. Jsou v neustálém kontaktu s nemocnicí a často do nemocnice docházejí i několikrát denně, je-li to třeba.

Po porodu je každý zdravý novorozenec vyšetřen nemocničním zdravotnickým personálem, ale teprve pediatr, kterého si žena zvolila, má kompetenci dítě z nemocnice propustit. Pediatři každé ráno navštíví všechny novorozené děti, které mají v péči, vyšetří je a rozhodnou o propuštění z nemocnice, případně o lékařské péči. Obě mé děti se narodily brzy ráno a protože můj pediatr navštěvuje nemocnici každé ráno, kdy se chodí dívat na nemocné hospitalizované děti, které má ve své praxi a také na děti čerstvě narozené, mé děti byly pediatrem vyšetřeny pár hodin po porodu.

Moje první dítě mělo novorozeneckou žloutenku a pediatr mě z nemocnice propustil s instrukcí přivézt dítě druhý den do laboratoře na krevní test bilirubinu, který vyhodnotil a telefonicky mi dával instrukce následného postupu. Každý den jsem jezdila k pediatrovi, který novorozeně pečlivě vyšetřil, monitoroval situaci a teprve když byly pravidelné krevní testy v normě, nevyžadoval další prohlídky.

Každá těhotná žena si zvolí svého porodníka, respektive porodnickou praxi, která poskytuje prenatální péči a jeden z lékařů ženou zvolené praxe je přítomen u porodu. Lékařská gynekologicko-porodní praxe je většinou skupina několika lékařů, kteří se starají o své klientky. Lékaři spolupracují s jednou či více nemocnicemi, kam dojíždějí asistovat u porodů nebo komplikací svých klientek.

Lékařů porodníků je v USA nedostatek. Porodnictví je obor, který je považován za zranitelný a vysoce riskantní, v souvislostí s potenciálními soudními procesy, dojde-li k postižení či fatalitě novorozence a protože pojištění proti soudním výlohám, které si každá lékařská praxe platí, je finančně velmi nákladné, logickým důsledkem je přetížení lékařů, kteří, aby měli finanční profit a pokryli všechny náklady, mají ve své péči obrovské množství klientek a jsou nuceni myslet a jednat ekonomicky.

Právníci ovládli lékařství a změnili způsob lékařské péče v USA. Televize i rozhlas jsou plné reklam právnických firem, které nabízejí zdarma své služby lidem, kteří si myslí, že lékař pochybil. Pacienti jsou zvyklí zpochybňovat lékaře a právníci jsou vždy připraveni pomoci poškozeným pacientům s tím, že jim nabídnou legální pomoc zdarma (a v případě úspěchu si nárokují vysoké procento z finanční kompenzace).

Porodníci si nemohou dovolit luxus asistovat u porodu každé klientky nebo čekat na samovolné porody, protože je to neefektivní. Proto spousta lékařů není schopna poskytnout rodičce přirozený porod. Lékaři přemýšlejí ekonomicky, protože musí být k dispozici ve své ordinaci a nemohou trávit pracovní čas v nemocnici asistováním u každého porodu. Lékaři mají tendence naplánovat všem těhotným ženám, jejichž termín porodu je v jednom týdnu, vyvolání porodu. Z praktického hlediska je pro ně výhodné zvolit si jeden den v týdnu pro porody, ve středu v šest ráno povolat do nemocnice potenciální rodičky, napojit je na infuze Pitocinu, aplikovat preventivní epidurální anestézii, monitorovat vitální funkce a děložní kontrakce a adekvátně aplikovat další léky, případně provádět císařské řezy, je-li porod příliš pomalý nebo pokud vzniknou komplikace.

Zatímco porodní asistentky jsou schopny asistovat u porodu ve všech fázích, lékaři jsou často odkázáni jen na technologii, která je na dálku informuje o postupu porodu klientek, které jsou hospitalizovány a pečlivě monitorovány. Jsou v kontaktu s nemocnicí a pokud grafy vitálních funkcí vykazují odchylku od normy, reagují adekvátně k vzniklé situaci.

Systém naprosto vyhovuje ženám, které touží po plánovaném bezbolestném porodu, případně po císařském řezu a lékaři mají takové klientky rádi.

Zároveň však vznikla naprosto logická poptávka po alternativních porodech, tedy po porodech přirozených, ať už doma nebo v nemocnici, pouze za asistence porodní asistentky, nikoliv lékaře.

Každý porodník, se kterým jsem se bavila, mi řekl přibližně totéž. Není schopen poskytnout garanci přirozeného porodu bez lékařských intervencí, protože bez zpětné vazby v podobě grafů z monitorů riskuje, že nebude informován o komplikacích a nebude schopen přijet včas do nemocnice, pokud by došlo k nečekaným komplikacím. Lékaři se navíc musí chránit, protože si nemohou dovolit pochybení a žalobu v případě neúspěšného porodu. Vysoké procento císařských řezů je jen důsledkem lékařské obezřetnosti, nikoliv ignorace či rozmaru lékařů. Lékaři, kterým se do péče dostane žena, která indikuje silný zájem o přirozený porod, jí naprosto vstřícně doporučí, aby si našla porodní asistentku, která jí bude schopna naplnit její potřeby alternativního porodu a upřímně jí řeknou, aby nehledala lékaře.

Je paradoxní, že přirozený porod je považován za alternativu či nadstandard, zatímco porod s technologickými vymoženostmi je vnímán jako norma, ale v klimatu systému, který lékaře přinutil jednat ryze ekonomicky a bezpečně, je to zcela pochopitelné.

Nemocnice i lékaři se snaží všem pacientům nabídnou maximální pohodlí, a bezbolestnost je primárním cílem. Přestože porodní stahy, ač bolestivé, jsou účelové, jsou to bolesti způsobující extrémní nepohodlí, takže každé rodičce je poskytnuta nebo nabídnuta epidurální anestézie, i když ta s sebou přináší sekundární rizika a potenciální komplikace.

Není divu, že ženy, které chtějí porod prožít přirozeně, se často uchylují k extrémům třeba v podobě domácích porodů, které mohou být nebezpečné, pokud vzniknou nečekané komplikace.

Statistiky hovoří ve prospěch porodů s porodními asistentkami (např. poměr císařských řezů u lékařsky vedených porodů vs. porodů přirozených).

Ideální situací jsou porodní centra, která simulují přirozené domácí prostředí a zároveň nabízejí lékařskou technologii a možnost okamžité intervence v případě, že dojde k nečekaným komplikacím. Taková centra existují, ale jsou považována za nadstandard a často nejsou hrazena zdravotním pojištěním.

Přestože lékaři opovrhují domácími porody, naprosto chápu ženy, které se rozhodnou pro porod doma, třeba jen proto, že touží po přirozeném zážitku z porodu dítěte - a často se pro domácí porod rozhodnou až poté, co zažily bezpečný, leč nepřirozený, případně komplikovaný porod v nemocnici.

Moje porodní asistentka byla profesionální a kompetentní odbornice. Přestože neměla nejlepší reference a zastánkyně naprosto přirozených či domácích porodů ji označovaly za doktorku převlečenou za porodní bábu, já jsem neměla volbu, byla jedinou porodní asistentkou, kterou mi moje pojišťovna nabídla. Nebyla to žena, která ignoruje technologii a provozuje praxi v domácím prostředí, případně nabízí nejrůznější pochybné rituály, třeba polévku z placenty, rituály, které z porodních asistentek v očích veřejnosti dělají šarlatánky nebo kanibalky. Spolupracovala s několika lékaři, prenatální prohlídky probíhaly ve sterilní ordinaci a k dispozici byla moderní technologie. Byla to odbornice, která udržuje vztah s klientkami na profesionální úrovni, nabízí individuální přístup, respektuje přání žen, nepřesvědčuje je, nenabízí držení za ruku a přátelská objetí, ale má možnosti nabídnout alternativy a přirozený porod, tedy to, co lékaři nejsou schopni poskytnout.

Protože nejsem zastáncem nejrůznějších extrémů, ale pouze jsem toužila po přirozeném porodu bez lékařských intervencí a prenatální péči bez invazivních vyšetření a lékařských rad a doporučení, moje porodní asistentka mi naprosto vyhovovala. Respektovala všechna má přání, byla mi k dispozici 24 hodin denně na telefonu, věděla kdo jsem a znala můj příběh. Prenatální prohlídky byly vždy přátelské a jakékoliv vyšetření mi nabídla, ale nevnucovala.

Ptala se mne, zda se chci zvážit nebo zda mne těhotenský přírustek váhy stresuje a nemám zájem stoupnout si na váhu. Jako každá marnivá žena, nárust váhy jsem nechtěla znát a byla jsem ráda, že mě nikdo nekárá za podle stanovených regulí nepřípustné váhové změny jakýmkoliv směrem. V posledním trimestru mi oznámila, že musí kontrolovat moji váhu a pokud chci, mám se na váhu postavit zády směrem k ručičce váhy. Po každém zvážení mě pochválila a já žila v iluzi, že jsem stále štíhlá a že přibírám v souladu s lékařsky doporučenými pravidly.

Až několik měsíců po porodu, kdy jsem byla zpátky na své předporodní váze, jsem se odvážila zeptat mé porodní asistentky, kolik jsem v těhotenství přibrala - a ona mi řekla, že 23 kg a že byla ráda, že jsem o svém váhovém přírustku nevěděla, protože by mě mohl stresovat. Řekla mi, že lékaři přikládají neopodstatněný význam váhovým přírustkům těhotných žen a že ona ze své dlouholeté praxe ví, že každé tělo je individuální a váhové změny neřeší, pokud neindikují potenciální problém na konci těhotenství.

Rozhodla jsem se pro přirozený porod a byla bych pokrytecká, kdybych psala o tom, jak pohodové jsou přirozené porodní kontrakce. Ne nadarmo se hormonu oxytocinu, který způsobuje kontrakce, říká hormon zapomnění. Kdyby si matky pamatovaly bolest, nikdy by neměly další děti. Matně si vzpomínám na poslední fázi porodu, kdy jsem přijela do nemocnice a už jsem nezvládala intenzivní bolesti a škemrala jsem o epidurál. Moje porodní asistentka mi v klidu řekla, že je to naprosto normální, že jsem v poslední fázi a že to zvládnu a že na epidurál už je pozdě. Pamatuji si, když jsem řekla, že odmítám tlačit, protože jsem vyčerpaná a už nemám sílu - a ona mi v naprostém klidu řekla, ať netlačím, že mé tělo ví, co dělá a že už vidí hlavičku dítěte. Jakousi přirozenou sílou mé tělo dítě porodilo, aniž by mi někdo diktoval, kdy mám tlačit na základě grafů monitorujících mé kontrakce, které bych necítila díky epidurální anestézii.

Zpětně porovnávám mé dvě zkušenosti (podrobně popisované v minulém článku). Prenatální péči a porod v rukou lékaře a prenatální péči a porod vedený porodní asistentkou. Jednoznačně vítězí zážitek z přirozeného porodu.

Nevím, jak fungují porody v jiných zemích, jaké péče se dostává rodičkám jinde na světě, ale v USA hlasuji pro porodní asistentky a proti lékařským porodům a každé ženě vřele doporučím porod s porodní asistentkou.

Naučila jsem se chápat ženy, které se rozhodnou pro přirozený porod doma, protože nemají zájem o lékařský porod, který je provozován podle stanovených algoritmů v porodní fabrice. Ženy, které se rozhodnou pro domácí porod, nejsou sobecké a nezodpovědné, ale třeba jen touží po unikátním zážitku z přirozeného porodu v pohodlí vlastního domova.

Přestože jsem porodila v bezpečí nemocnice, 24 hodin pobytu ve zdravotnickém zařízení po porodu bylo mým nejtraumatizujícím porodním zážitkem. Pár hodin po narození dítěte jsem měla v pokoji reprezentanta korporace vyrábějící umělou výživu a dostala jsem štědrý dárek v podobě tašky plné umělé výživy a nevyžádané přednášky o přednostech umělé výživy.

V průběhu celého těhotenství jsem kojila své batole a moje porodní asistentka mé těhotenské kojení naprosto respektovala. Byla jsem poučena mojí laktační konzultantkou a věděla jsem, že po porodu se mateřské mléko přizpůsobí potřebám novorozence a tělo začne vyrábět kolostrum a že je možné, že mé batole se dobrovolně rozhodne přestat pít, protože mu nebude nové mléko chutnat, což se stalo. Byla jsem poučena, abych neposlouchala rady zdravotních sester v nemocnici, kterým se můj přístup ke kojení nebude zdát.

V nemocnici se mi skutečně dostalo opovržení zdravotnického personálu, byla jsem označena za nezodpovědnou matku, která ohrožuje život novorozence, protože simultánně kojí dvě děti.

Pobyt v nemocnici, byť jen jeden den a jednu noc, mi připadal nekonečný. Musela jsem se přizpůsobit nemocničním rituálům, v 10 večer se koupaly novorozené děti, ve 12 v noci byl můj spánek přerušen zdravotnicí, která prochází nemocnici a všem hospitalizovaným pacientům měří tlak, můj klid byl neustále rušen zdravotnickými procedurami. Přestože byl krásný teplý jarní den, já byla uvězněna v klimatizované místnosti bez možnosti regulace teploty nebo otevření okna a přísunu čerstvého vzduchu. Nemohla jsem se dočkat rána, až z nemocnice uteču domů, kde budu jíst domácí stravu a dýchat čerstvý (nikoliv recyklovaný klimatizovaný) vzduch, kde budu moci odpočívat a starat se o své novorozeně bez toho, aby mě někdo odrazoval od kojení nebo mi nabízel půlnoční měření krevního tlaku.

Články o domácích porodech jsou většinou extrémní a místo aby analyzovaly, proč se ženy rozhodují pro porod doma, nabízejí statistiky a ukazují katastrofické scénaře nepovedených domácích porodů a kritizují sobecké jednání rodiček. Já jsem se pokusila nabídnout jiný úhel pohledu na žhavé kontroverzní téma, na základě mých zkušeností z USA - a snad se mi podařilo objasnit důvod, proč se některé ženy zarputile vyhýbají nemocničním porodům.

Vytisknout