Krize v biomedicínském systému

14. 5. 2012 / Boris Cvek

Tento problém trvá podle něj už nejméně jedno desetiletí. Nejprve se to ukázalo na klinických testech léčiv a vlivu farmaceutických společností na ně. Tuto předpojatost, totiž aby testy vycházely falešně lépe a ve prospěch zisků farmaceutických firem, bylo možno odstranit podle Sarewitze poměrně úspěšně přísnějšími pravidly. Nicméně to nedokázalo vyřešit mnohem závažnější problém, totiž selhání vědeckých standardů jako takových (čili ne selhání jednotlivce, ale celé vědecké komunity), které nedokázaly zabránit v publikování ohromného množství dat, z nichž většinu není možno uplatnit v praxi, ba vůbec ani reprodukovat v laboratořích farmaceutických firem. Sarewitz cituje zprávu z březnového Nature (autorů Begleye a Ellise), podle níž farmaceutická firma Amgen byla schopna potvrdit ve svých laboratořích pouze výsledky 6 z 53 klíčových vědeckých publikací ("landmark studies") z oblasti výzkumu proti rakovině. Podle článku profesora Ioannidise ze Stanford University, který uveřejnil prestižní časopis PLoS Medicine v roce 2005 a na který se odvolává také Sarewitz, je dokonce většina všech publikovaných vědeckých výsledků falešných.

Sarewitz se ptá, jak lze tak neotřesitelnou předpojatost vysvětlit. Obrací se pro takové vysvětlení na určitý druh kultury, který vyžaduje, aby se dělo jakési zdání pokroku a který věří, že pokrok ve vědě je totéž jako tvorba pozitivních výsledků (tedy objevů, že něco je tak a tak, nikoli objevů, které něco popírají nebo ukazují, že se něco navzdory očekávání nedaří). Pozitivní výsledky (byť falešné) podle Sarewitze znamenají intelektuální a profesní úspěch pro vědce, vědečtí úředníci jsou takovými výsledky posíleni ve své vyjednávací pozici s veřejnou mocí a veřejnost má pocit, že její touha po lepším světě se naplňuje. Trochu mi to připomíná "toxická aktiva", která tak dlouho držela hypotéční trh v USA "happy". Změnit kulturu ve smyslu přiznání si, že věci jsou mnohem složitější a že existuje mnoho pochybností a nejasností, bude podle Sarewitze extrémně těžké ("incredibly difficult"). Nicméně, jak zdůrazňuje, existuje riziko, že veřejnost na základě současného trendu ztratí důvěru ve vědu jako takovou: "Nic nerozhlodá veřejnou důvěru víc než děsivé vědomí, že vědci nejsou schopni žít podle standardů, které si sami nastavili." Těmi standardy je asi míněna kritičnost a poctivost, upřednostnění pravdy nad vlastním pohodlím.

Sarewitz tvrdí, že nebude stačit ani to, aby byly experimenty dělány jaksi pořádněji a kontrolovaněji. Podle něj je chyba v samotné zjednodušující podstatě mnoha experimentů, která ignoruje komplexnost a složitost reálného světa. Jako příklad uvádí experimenty na transgenních myších, které podle něj lákají "legie výzkumníků" a jsou dotovány obrovskými penězi, protože umožňují dělat výbornou vědu (podle publikačních měřítek a vědecké prestiže), která ovšem -- varuje Sarewitz -- není až příliš často uplatnitelná pro lidi (mohla by tedy, dalo by se říci, dobře sloužit potřebám myší civilizace).

Sarewitz tvrdí, že je logické, že se tato bezradnost a neuplatitelnost drahého výzkumu ukazuje zejména v biomedicínské oblasti a zejména u farmaceutických firem, které potřebují skutečnou aplikovatelnost a ne pouze její předstírání. Podle Sarewitze nemůže náprava vzejít ze soutěže mezi vědci o excelenci, nýbrž pouze z jednoznačného posílení vazby mezi výzkumem a jeho aplikací. Dovolím si poznámku na okraj: tím se jistě nemyslí patentování něčeho, o čem stejně nikdo nevěří, že to bude fungovat a co se patentuje jenom kvůli "čárce" v kolonce "počet patentů". Patent ostatně není aplikace, kterou veřejnost potřebuje a kvůli které platí výzkum ze svých daní. Aplikace je např. účinný lék a patent slouží k tomu, aby na tom léku zbohatli jenom ti, kdo si to zaslouží.

V červnu minulý rok se v časopise Nature Reviews Drug Discovery vyjádřil šéf amerického biomedicínského výzkumu (článek "Mining for therapeutic gold") jednoznačně v tom smyslu, že současný model vývoje nových léků je frustrující, neefektivní a že potřebujeme zásadní změnu. Pokusím se vysvětlit v kontextu Sarewitzových úvah to, v čem Collinsem navrhovaná změna (tzv. drug repurposing) spočívá. Současný model vývoje nových léků, tzv. rational drug design (racionální dizajn léčiv), spočívá v představě, že na úrovni experimentů v laboratoři poznáme podstatu dané nemoci (nemoc jako nějaká abstraktní entita ve scholastickém světě), na základě toho poznání najdeme vhodnou chemikálii a tu aplikujeme na pacienty a uzdravíme je. Nefunguje to tak. Ba co víc: léky, které opravdu fungují v klinice, fungují často jiným způsobem, než pro jaký způsob fungování jsme je vynalezli (srv. Keiser et al. Nature 2009). Nemoc prostě není abstraktní entita, poznatelná na buňkách, červech, myších atd., nemoc je konkrétní stav pacienta a je velmi komplexní, mnohem komplexnější než naše současné poznání. Většina opravdu funkčních léčiv od penicilínu po cisplatinu byla ostatně nalezena náhodou, nebo dokonce proti logice soudobých vědeckých poznatků (příběh Juliana Adamse, který prosadil lék bortezomib, je výmluvný).

Collinsovo řešení (a v úplně stejném duchu mluví např. článek Boguski et al. Science 2009, v němž je navrhováno, aby se u všech léků monitorovaly povinně nikoli jenom negativní vedlejší účinky, ale i pozitivní vedlejší účinky) chápe nemoc jako reálný stav pacienta, který může být náhodou příznivě ovlivněn léky, které již bere na nemoc jinou (podle článku Chonga a Sullivana, publikovaného v Nature 2007, je v klinice nyní používáno necelých 9 tisíc léčiv). Collins vychází tedy z kliniky a klinické evidence, kdy víme ze zkušenosti, že to opravdu funguje aspoň na několika pacientech a musíme to vyzkoušet na mnohem větším počtu pacientů v klinických testech. Otázka, proč to ty lidi léčí, je až sekundární a musí vycházet z reálných klinických dat. A nejspíše nebude nikdy úplně zodpovězena. Tento řekněme nominalistický, pragmatický pohled na vývoj nových léků se nazývá "drug repurposing" a může vést k dramatickému zlevnění medicínské péče na celém světě, jak ukazuji v článku "Nonprofit drugs as the salvation of the world's health care systems", který byl právě publikován v časopise Drug Discovery Today.

John Ioannidis: Why most published research findings are false ZDE

Daniel Sarewitz: Beware the creeping cracks of bias ZDE

Francis Collins: Mining for therapeutic gold ZDE

Boris Cvek: Nonprofit drugs as the salvation of the world's health care systems ZDE

Vytisknout