Vážné pochybnosti britských anesteziologů

Odebírají se tělesné orgány "mrtvým" pacientům skutečně bezbolestně?

Čelní britští anesteziologové požadují, aby každý "mrtvý" pacient, z jehož těla se získávají orgány pro transplantaci, dostal před jejich odstraněním umrtvení, aby byla vyloučena možnost, že by mohl pociťovat bolest.

Více než dvacet let poté, co byla určena definice "mozkové smrti", což umožnilo transplantace srdce, pronikla kontroverze, která trvá už určitou dobu v britských operačních sálech, nyní přímo na veřejnost. Velký prostor jí v sobotu 19. srpna věnoval deník Guardian.

Otázka, zda může či nemůže pociťovat bolest pacient, jehož mozkový kmen byl prohlášen za mrtvý, jehož srdce však stále ještě tluče, když mu chirurgové odebírají orgány pro transplantaci, je považována mezi anesteziology už dlouho za kontroverzní, ale emoce se poslední dobou v Británii v této věci podstatně vzedmuly poté, co byly loni zveřejněny přepisy Intensive Care Society (Společnosti pro intenzivní péči), kde se konstatuje, že umrtvování pacientů v takovéto situaci není nutné.

Redakční komentář v časopise Anaesthesia, který vydává britská Royal College of Anaesthetists nyní požaduje, aby bylo umrtvování běžně užíváno při operacích, při nichž se z těla odstraňují srdce, plíce, játra a slinivka břišní. Tyto operace se konají, když je pacient připojen na ventilátor.

I když nechtějí anesteziologové hovořit o těchto záležitostech veřejně, protože se obávají, že by to mohlo ohrozit transplantační program, který i tak trpí velkým nedostatkem darovaných orgánů. Přesto však soukromě vyjadřují opakovaně pochybnosti ohledně toho, co se asi děje v mozku dárce, i když mozkový kmen už nereaguje na testy a je zcela vyloučeno, že by pacient přežil jen několik dní, i když je připojen na  podpůrné přístroje.

"Skoro všichni anesteziologové vám přiznají, že je jim celá věc nepříjemná a že mají velké pochybnosti," konstatoval Philip Keep, anesteziolog v nemocnici pro Norfolk a Norwich. "Zdravotní sestry to opravdu snášejí velmi špatně. Říznete toho pacienta nožem a jeho puls a jeho krevní tlak radikálně stoupnou. Když pacientovi nedáte nic na utišení, začne se na operačním stole kroutit a není možné s operací pokračovat. Chirurg nás vždycky žádá, abychom pacienta ochromili."

Lékařství dosud vždycky argumentovalo, od té doby, co byla v letech 1976 a 1979 určena měřítka, kdy a jak dochází k smrti mozkového kmenu , že prý takovéto reakce nemají nic společného s mozkem. Jsou to prý automatické reflexy, přesně takové reakce, jako když kladivo udeří do kolena anebo ruka se náhodou dotkne horkých kamen.

Avšak i když většina anesteziologů přijímá, že pacient je v komatu, z něhož se nemůže probrat, a že už nemá vědomí, většina z nich raději pacienta umrtvuje.

"Haemodynamickou reakci" (náhle zvýšený krevní tlak a tep) "lze považovat za reakci organismu ve stresu a pravděpodobně k ní dochází v páteři," konstatují anesteziologové. Kromě toho, dodávají, smrt není náhlá událost, ale je to proces a naše omezené chápání tohoto procesu by mělo vyžadovat opatrnost a neměli bychom předpokládat, že není zapotřebí umrtvujících prostředků.

Lékaři také poukazují na to, že podle některých vědeckých studií přetrvává činnost některých mozkových buněk, i když mozkový kmen, který mozek spojuje s páteří a odpovídá za vědomí, už nereaguje.

Co je vlastně smrt

V roce 1976 určila konference britských lékařů a čelných lékařských fakult, to, čemu se tehdy říkalo mozková smrt a čemu se dnes říká přesněji smrt mozkového kmene. Tyto zkoušky umožnily lékařům a rodinám učinit strašlivé rozhodnutí vypnout ventilátor, který způsoboval, že příbuzný dál dýchá, a nechat ho zemřít.

Další definice, zveřejněná v roce 1979, upřesnila, že mozková smrt je okamžikem skutečné smrti - okamžikem smrti přestala být chvíle, kdy přestává tlouci srdce. A to je nyní právní definice. Znamenalo to, že transplantace srdce, které se prováděly ve Spojených státech a v Jihoafrické republice, se mohly začít provádět i v Británii.

Mnozí však jsou přesvědčeni, že ve spěchu napomoci transplantacím, velmi důležité nové lékařské metodě, došlo k zamlžení vážných filozofických a etických otázek, v důsledku čehož se anesteziologové dostali do vážného dilematu.

Anesteziologové souhlasí že lidé, jejichž mozkový kmen je mrtvý, nemohou přežít a nemají měřitelné vědomí světa kolem sebe, existují důkazy elektrické činnosti v některých částech jejich mozku - i když to možná jsou jen známky jeho rozkladu. A na monitorech se ukazuje velké zvýšení krevního tlaku i tepu, jakmile udělá chirurg první řez.

Podle Philipa Keepa z nemocnice pro Norfolk a Norwich je problémem to, že odumření mozkového kmene bylo uznáno za oficiální smrt. Je přesvědčen, že by transplantační program nijak nepoškodilo, kdyby se za smrt dále považovalo až zastavení srdce a kdyby se uznalo, že smrt v tradičním slova smyslu při odebírání orgánů ještě nenastala.

"Velice podporuji transplantace," uvedl. "Jenže celou záležitost je třeba znovu promyslet. Jistě nemá smyslu vyhazovat orgány, které by mohly dobře posloužit jiným lidem, ale jsem proti neúplné pravdě, jíž jsme se zde stali určitou obětí."

Skoro nikdo, kromě osob s určitým náboženským přesvědčením, netvrdí, že definice smrti založená na odumření mozkového kmene je nějak nesprávná. Časopis Anaesthesia ve svém redakčním komentáři poznamenává, že "se plně uznává, že je zbytečné poskytovat podporu lékařskými přístroji pacientům s odumřelým mozkovým kmenem."

Retrospektivní studie z roku 1981, která analyzovala případy 609 pacientů s klinickou diagnózou odumřelého mozkového kmene ukázala, že žádný z nich nepřežil. Tito pacienti nesmějí být zaměňováni s pacienty v persistentním vegetativním stavu, z nichž se někteří nakonec uzdraví. Pacienti s PVS, jako například Tony Bland, oběť katastrofy na fotbalovém stadionu v Hillsborough, jehož rodina dostala od soudu svolení, aby byly lékařské přístroje vypnuty, mají aktivní mozkový kmen.

Kritéria pro odumření mozkového kmene jsou přísná. Zaprvé, pacient musí být v komatu, v  němž nereaguje, a musí být neschopen vlastního dýchání, v důsledku poškození mozku, většinou při nehodě. Zadruhé musí být jasné, že žádné léky, hypothermie nebo jiné odstranitelné podmínky nevyvolávají pacientovo bezvědomí. Zatřetí, dvakrát ve dvojí různou dobu musí být provedena série testů, zda mozkový kmen reaguje.

Mozkový kmen je ta část mozku, která spojuje hlavní mozek (cerebrum) s míchou. Je to "dálnice" pro přenos informací z hlavního mozku do nervového systému. Vyvolává dýchání a působí vědomí.

Zkoušky smrti mozkového kmene jsou jednoduché. Vykonávají se u pacientova lůžka. Ventilátor je na deset minut vypnut, aby se zjistilo, zda se pacient pokusí sám dýchat, i když krev musí být dál okysličována, jinak orgány určené k transplantaci budou poškozeny. Do pacientových očí se posvítí ostrým světlem a lékař se dotkne jeho rohovky, aby zjistil, zda pacient mrkne. Na uši se nalije ledová voda, do průdušnice se vloží sonda a pacientovo oko se bolestivě stlačí. Když dvakrát na tyto zkoušky pacient nereaguje, je certifikováno, že jeho mozkový kmen odumřel. Pokud nefunguje mozkový kmen, nemůže podle britských kritérií fungovat ani mozek.

Ale ve Spojených státech a v některých evropských zemích se provádějí ještě další zkoušky, včetně elektroencefalografie, která měří elektrickou činnost v mozku, a do hlavních žil se vstřikuje kontrastivní látka, aby se dokázalo, že krevní oběh není v činnosti. Ve Spojených státech odumření mozkového kmene nestačí. Komise amerického prezidenta vyžaduje "nezvratné zastavení všech funkcí celého mozku, včetně mozkového kmene."

Giles Morgan, předseda Intensive Care Society, přiznává, že je možno zaznamenat určitou mozkovou činnost v některých částech mozku i po odumření mozkového kmene. "Je to neorganizovaná, náhodná činnost. Celý mozek se funkčně rozkládá."

David Wainwright Evans je bývalý kardiolog, který odešel z nemocnice Papworth hospital, provádějící transplantace, předčasně do důchodu, protože nesouhlasil z osobního přesvědčení z odstraňováním orgánů z těla osob, jejichž mozkový kmen odumřel, argumentuje, že by měly být změněny formulace na dárcovské kartě, kterou u sebe nosí mnozí potenciální dárci tělesných orgánů.

"Je na ní napsáno, že lékaři smějí odebrat mé orgány po mé smrti," konstatuje Evans. "Je docela dobře možné, že dárce má úplně jinou představu o tom, co je jeho smrt, než lékaři. Protokol byl uzavřen a vy jste mrtví, ale není to tatáž smrt, jakou jste si při podpisu dárcovské karty představovali vy."

Jiní argumentují, že by se neměl ohrožovat transplantační program filozofickou diskusí o tom, kdy nastává smrt, a  dárcům orgánů by se v každém případě mělo dávat umrtvení.

"Nenosím v současnosti dárcovskou kartu, protože vím, co se děje," uvedl jiný lékař. "Kdybych věděl, že dostanu umrtvení, tak bych ji nosil."