25.3.1997

Dnešní vydání Britských listů chci celé věnovat zdravotnictví.

V sobotu jsem umístil na zdejší Fórum rozhovor Jindřicha Gintera s Miloslavem Mackem, který vyšel 20. 3. v pražském deníku Slovo. Macek připravuje další reformu nyní bankrotujícího českého zdravotnictví, a to tak, že chce zavést, aby čeští občané za různé zdravotnické služby přímo platili, například, že by měl převoz mezi nemocnicemi (pro případné specializované vyšetření měl pacient hradit sám taxíkem, že by měl pacient doplácet z vlastní kapsy na nemocniční péči 100 Kč denně, že by za návštěvu na pohotovosti vyplázl třicet korun.) Vedlo by to ke snížení zdravotního pojištění pro občany o dvě procenta.

Potíž je, že šedesát procent pacientů českého zdravotnictví jsou penzisté, kteří žádné zdravotní pojištění už neplatí, už si ho zaplatili v minulosti, a nyní tedy mají začít platit znovu.

Na zveřejnění rozhovoru s Mackem se ozvali na Fóru různí čtenáři, často s názorem, že je to správné, že se Macek snaží přenést finanční zodpovědnost za zdravotnické služby přímo na jednotlivého občana, neboť si občan v ČR stále prý myslí, že stát je jakési sanatorium a o své zdraví se občan řádně nestará.

To je možná pravda. Nevím však, zda to má mnoho společného s jádrem problému.

České zdravotnictví nyní zápolí se schodkem cca 10 miliard Kč. Usiluje-li nyní česká vláda (viz níže) o tom, aby tento schodek zaplatili občané z vlastní kapsy, mám velmi silný pocit, že jde o nekompetentnost, za níž se vyhýbají odpovědnosti státní činitelé, i když rozklad českého zdravotnictví sami způsobili, a přenášejí krizi z vlastních beder na bedra českých občanů. "My jsme sice tuto krizi způsobili, ale vyřešíte to vy, lidi, tím, že za naše omyly budete platit z vlastní kapsy."

Nezdá se mi to zrovna spravedlivé.

Zveřejňuji k tomu zde několik článků Jindřicha Gintera, reportéra z deníku Slovo, které vyšly v minulých dnech.

Nejprve však pohled z britské perspektivy. Rozhovor s dr. Helenou Klenkovou, která působí už patnáct let jako dětská lékařka v okresní nemocnici Arrowpark Hospital, součástí Wirral Hospital NH Trust na polostrově Wirral v severozápadní Anglii v okrese Merseyside.

Dr. Helena Klenková: Krizi ve zdravotnictví nevyřeší přesunování nákladů na jednotlivé občany, ale zefektivnění vnitřních zdravotnických struktur

Jak by se na Mackovu reformu českého zdravotnictví dívali lékaři, působící v Británii? Zeptal jsem se na to dr. Heleny Klenkové, která působí už patnáct let jako pediatr v nemocnici Arropark Hospital na poloostrově Wirral v severozápadní Anglii.

Celkový systém britského státního zdravotnictví byl obdobný systému čs. zdravotnictví za komunismu. Československé státní zdravotnictví bylo totiž po roce 1945 vytvořeno podle britského vzoru. Britské státní lékařská péče, od návštěvy obvodního lékaře po transplantaci srdce, je dodnes a nadále zůstane pro všechny občany zcela zdarma. Britové všech politických přesvědčení jsou na to velmi hrdi.

Z bližšího hlediska je ve struktuře zdravotnictví v Británii a v Evropě rozdíl. Británie si zachovala systém tzv. "rodinných lékařů". Čeští obvodní lékaři jsou už specializovaní, britští "family doctors" dělají všechno, včetně preventivní péče pro kojence a pro staré lidi. Počet lidí, doporučených britským obvodním lékařem k odborníkům, je tedy daleko větší než v ČR. Široká základní péče navazuje na péči odborníků, pracujících v nemocnicích.

Britské státní zdravotnictví bylo donedávna přímo řízeno ministerstvem zdravotnictví, které přesně určovalo, na co se mají v nemocnicích vydávat finance ze státního rozpočtu. Ve zdravotnictví nepůsobil tržní princip. Před osmi lety zavedla britská konzervativní vláda do státního zdravotnictví ekonomické pricipy. Konzervativci také začali podporovat vznik neúplných, paralelních struktur soukromých zdravotních zařízení, aby se státnímu zdravotnictví ulevilo. Začalo se v Británii připlácet na zubaře, byly zavedeny relativně vysoké poplatky za recepty (které ovšem neplatí důchodci, děti, studenti, těhotné ženy, nezaměstnaní a chronicky nemocní).

Jednotlivé britské nemocnice se staly v rámci státního rozpočtu samostatnými ekonomickými jednotkami, tzv. nemocničními trusty. Vláda přestala nemocnicím přímo nařizovat, na co mají vydávat jaké peníze. Poskytla každé nemocnici podle velikosti populace samostatný, konkrétní roční rozpočet. Nemocniční trusty začaly fungovat v rámci státního zdravotnictví jako tržní podniky. Samy začaly hospodařit s rozpočtem a určovat si, na co ho mají utratit podle zásad poptávky a ekonomické efektivnosti. Nemocnice si začaly při poskytování služeb obvodním lékařům a pacientům navzájem tvrdě konkurovat.

Konkurence je omezena jen vládním předpisem o tzv. "základních zdravotnických službách", které každá nemocnice musí bezpodminečně poskytovat. Každý nemocniční trust má dnes ekonomického ředitele, který rozhoduje, jak se bude s pevně určeným rozpočtem hospodařit. Musí reagovat pružně a efektivně, a to tak, aby byl pro zákazníka na trhu atraktivní, např. při nabízení nových služeb pacientům.

Smysl celé reformy byl v tom, aby bylo rozhodování o zdravotnickém rozpočtu přeneseno dolů k lidem, až na místo, kde se zdravotnické služby poskytují. Přitom byl zachován princip bezplatné zdravotní péče.

Zpočátku vznikl v takto zreformovaných britských nemocnicích chaos. Rozhodování nových ekonomických ředitelů nemocnic se velmi často dostávalo do ostrých rozporů s potřebami lékařských odborníků. Musel vzniknout mezi lékaři a ekonomickými pracovníky nemocnic nový systém spolupráce. Systém je dnes daleko otevřenější. Reaguje pružně na požadavky veřejnosti. "Nikde není psáno, že si obvodní lékař musí objednat služby zrovna od naší nemocnice," řekla dr. Klenková. Může se obrátit na kteroukoliv nemocnici, která nabízí službu lepší nebo levnější. Nemocnice musí být u pacientů a obvodních lékařů populární, zároveň i kvalitní.

V dnešní době není v Británii lékař, který by si mohl dovolit pracovat bez vědomí toho, kolik co stojí. Cokoliv uděláte, je to vyjádřeno v penězích. Do zdravotnictví byla zavedena ekonomika a účetnictví. Lékaři s tím mají problémy. Kdyby měli ekonomické nadání, šli by bývali studovat ekonomiku, nikoliv lékařství. "Před touto reformou jsem předepisovala léky, aniž bych tušila, co stojí," řekla dr. Klenková. Ve zdravotnictví se strašně plýtvalo.

"A tak se stále plýtvá v nemocnicích v ČR," konstatovala dr. Klenková. "Fascinuje mě, jak může mít motolská nemocnice obrovský blok, který se vytápí, osvětluje, je zařízen vybavením, které se rozkrádá. Lékaři v Británii se už naučili, že prázdné lůžko je ztráta peněz. Tyto skutečnosti nejsou stále ještě v ČR interpretovány finančně."

Česká vláda chce zlikvidovat zdravotnický deficit z minulého období zavedením finanční spoluúčasti českých občanů na zdravotnictví, zrušením neakutních sanitek, zavedením dodatečných plateb za hospitalizaci, za lékařskou službu první pomoci a za lékařské návštěvy doma. Jak by se na tyto snahy dívali britští lékaři?

"Jakýkoliv návrh, kdy se pacient má podílet na péči finančně, bude velice nepopulární," zdůraznila dr. Klenková. "Zavedením těchto opatření se ušetří strašně málo. Velké finanční částky se plýtvají tím, že neexistuje racionální uspořádání vnitřního provozu českých nemocnic. Zrušením neakutních sanitek se tento problém nevyřeší. Udivuje mě například, že nemocnice Motol má ředitele, a mně se nepodařilo zjistit, co je jeho pracovní náplní. V českém zdravotnictví ještě nejsou lidé, kteří by ho vedli ekonomicky, finančně a funkčně jako podnik. Jistě, zdravotnictví neprodukuje zisky, jako průmyslový podnik, ale něco společného s podniky musí mít: musí být efektivní."

"Vláda si přece zavedením finanční spoluúčasti občanů na zdravotnictví silně znepřátelí voliče," pokračovala dr. Klenková. "Běhá mi z toho mráz po zádech. Kdyby něco takového udělala v Británii jakákoliv vláda, okamžitě přijde o voličskou podporu. To je pro lidi strašně obrovské sousto. To nemohou spolknout. Nakonec bude postižený v ČR každý. Vždyť nezůstane skoro nic, za co by se neplatilo. Z britského úhlu pohledu mi to připadá naprosto nemorální. Možná je to tím, že státní britské zdravotnictví je systém, který poskytuje lidem všeobecnou zdravotní péči zdarma a soukromé zdravotnictví je oddělený systém. Nakonec to dopadne tak, že raději nepůjde penzista k lékaři, když mu bude špatně, aby za to nemusel platit."

Stráský: Ztráty zdravotnictví nezaplatí přímo pacient, špatně jsme to napsali

Slovo, pondělí 24.3.1997

Fakt, že by navrhované přímé platby pacientů případně posloužily k vyrovnání několikamiliardového propadu zdravotnictví, popřel v sobotu na dotaz Slova ministr Stráský. Ministerstvo však s touto možností počítá v ekonomické rozvaze, která je součástí navrhované koncepce. Dopustili jsme se zde asi omylu, reagoval překvapivě Stráský (ODS).

Jak totiž informovalo sobotní Slovo, v ministerském materiálu se píše: "Zvýšení podílu přímých plateb by v praxi znamenalo možnost vyrovnat se s deficitem z minulého období, případně zkrátit časová prodlení mezi nároky poskytovatelů péče a jejich proplácením." Náš list se ministra Stráského zeptal, zda je pouze shoda náhod, že zdravotnictví aktuálně schází asi čtyři miliardy korun a přímé platby občanů by podle navrhované koncepce měly přinést do resortu 6,6 miliardy korun. Prakticky by tak umořily většinu bolestných dluhů. "To je naprostá shoda náhod. V žádném případě není pravda, že by dluhy zdravotnictví zaplatil přímo pacient. O tu částku, kterou se zatíží pacient spoluúčastí, snížíme výši zdravotního pojištění." Proč se tedy v ministerských propočtech hovoří o přímých platbách jako o možnosti vedoucí k vyrovnání dluhů? "Tak to je omyl," prohlásil ministr Stráský.

Snížení pojistného se ovšem logicky netýká řady občanů, jež si pojištění už neplatí (např. důchodci). Poplatky mají přesto hradit. "Dobře, ale ekonomická bilance navrhované koncepce je vyrovnaná. Vy se mě ptáte, zda je to spravedlivé pro jednotlivé pacienty, a já říkám, že se tím nenaruší bilance."

Dnešní důchodci a lidé, kterým končí produktivní část života, výhodu nižšího pojištění nezažijí, a přesto si mnohé zaplatí. Mechanismus "nižší pojištění - větší platby v hotovosti" začne být opravdu spravedlivý až za mnoho let; jinak to asi nejde, konstatoval šéf jedné velké nemocnice.

Jindřich GINTER

Mackova koncepce připouští, že dluhy zdravotnictví zaplatí sami občané

Slovo, sobota 22. 3. 1997

Propad zdravotnictví z velké části zaplatí pacienti přímo ze svých kapes. Vyplývá to z "ekonomické modelace" ministerstva zdravotnictví, která je součástí návrhu nové koncepce resortu.

"Zvýšení podílu přímých plateb by v praxi znamenalo možnost vyrovnat se s deficitem z minulého období, případně zkrátit časová prodlení mezi nároky poskytovatelů péče a jejich proplácením," píše se v ministerském materiálu. Podle něho by spoluúčast umožnila platit zálohově chod zdravotnických zařízení, tak jako v minulosti. Stráského úřad se domnívá, že tak pacient získá kontrolu nad léčebným procesem. Reforma musí snížit nároky na výdaje ze solidárního pojištění, konstatuje se v ekonomické rozvaze ministerstva.

Se zavedením nových poplatků se počítá již od roku 1998. Premiér Klaus i ministr Stráský na konci minulého roku prohlásili: Spoluúčast pacientů se bude realizovat do tří až čtyř let, bude motivovat občana, aby více dbal o své zdraví a péči nezneužíval; není podstatným příjmem pro zdravotnictví. O tom, že by spoluúčast "umořila" deficit, nehovořili?

Mnozí zahraniční experti (např. Angličan J. W. Hurst) se přitom shodují, že spoluúčast nemá velký ekonomický význam, ale rozhodující je, jak vláda nakládá s veřejnými rozpočty. O efektu přímých plateb se už několikrát skepticky vyjádřil i ústřední ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Jiří Němec. Před časem totiž lékařská komora usilovně prosazovala zavedení spoluúčasti na zdravotnickou dopravu a lázně. Navrhovala mimo jiné zvýšit podíl přímých úhrad občanů na celkovém rozpočtu zdravotnictví z dnešních osmi procent na patnáct. (Podle ekonomické rozvahy nové koncepce by tento podíl narostl na více než 12 procent). Němec však tehdy řekl, že spoluúčast pacientů velké úspory nepřinese. Rozhodující je omezit počet zdravotnických zařízení a zefektivnit jejich strukturu, dodal.

Negativní dopady navrhovaných doplatků na chudé mají podle ministerstva vyloučit sociální kompenzace. Tyto dávky však mohou vyvolat další zatížení státního rozpočtu a administrativní výdaje. Ministerstvo naopak navrhuje snížit výši zdravotního pojištění. Tajemník Macek hovoří od dvou procentech, ekonomická rozvaha pouze o jednom.

Jindřich GINTER

Nejčastěji uváděné důvody pro spoluúčast: Péče je zneužívána. Člověk jde na pohotovost, i když si mohl zajít k lékaři v normálních ordinačních hodinách; pacienti putují neúčelně mezi doktory; sanitky jezdí jako taxíky; v nemocnicích se leží dlouho a zbytečně se sem odkládají staří lidé; občané nechodí pravidelně na preventivní prohlídky.

Spoluúčastí se částečně vyrovná deficit z minulého období, prohlašuje Stráského úřad. Propad zdravotnictví se pohybuje kolem deseti miliard korun. Vznikl v předcházejících třech letech. Vládě trvalo dva roky, než připustila zásadní potíže resortu a neúspěchy reformy.

Občané v roce 1998 zřejmě zaplatí o téměř 6,6 miliardy korun více na poplatcích než v roce 1996, pokud současný návrh reformy schválí vláda i parlament. Tím pokryjí přes polovinu deficitu. Odhady v ekonomické rozvaze ministerstva se ovšem rozcházejí. V jedné tabulce se uvádí, že přímé úhrady budou činit celkem 18 miliard korun, v dalším rozboru je částka přesahující 16,6 miliardy korun.

Typ péče odhadovaná částka přínos pro zdravotnictví :

 platba za hospitalizaci      100 Kč/denně      1,6 miliardy korun ročně 
 
 zubní lékaři      o 40 procent více než dnes      3,2 miliardy korun 
 
 lékařská služba první pomoci      30 Kč/kontakt      80 miliónů korun 
 
 vyžádaná návštěva      50Kč/kontakt      200 miliónů korun 
 
 dopravní služba      -      jedna miliarda korun 
 
 léčiva a materiál      -      o 600 miliónů korun více než v roce 1996 
 
 volně prodejné léky      -      500 miliónů korun 
 
 ostatní platby      -      o 400 miliónů korun více než v roce 1996 
 
 (pozn.: Celkové výdaje na zdravotnictví také rostou: v roce 1996 činily 108 miliard korun, příští rok dosáhnou 140 miliard korun) 
 

Tajemník ministra zdravotnictví Miroslav Macek (ODS): Místo sanitky stačí často taxík

Slovo, 20.3. 1997

Ve stomatologii. Nadpoloviční část zubařské péče by si pacient hradil ze svého, například dospělý člověk ošetření běžného kazu. Navrhuje se hospitalizační taxa u neakutní péče plus poplatky za nemocniční třídy. Zde se rozliší vybavení pokojů. Za nadstandardní službu lze považovat i provedení banální operace panem profesorem. Připravujeme poplatek za službu lékařské pomoci. Jestliže se jedná o vašeho ošetřujícího lékaře, tak by se neplatil. Bez úhrady by zůstaly také akutní případy, kdy občana odváží rychlá záchranka. Zdravotnickou sanitní přepravu si pacient uhradí v hotovosti vyjma akutních převozů a mimo indikované výjezdy, jež provádí sama nemocnice v rámci plateb za diagnózu.

? Bude-li pacient odcházet z nemocnice do domácího léčení, sanitku si zaplatí?
Jestliže opouštíte nemocnici, předpokládám, že vás propouští ve stavu, kdy už snesete odvoz třeba taxíkem.

? A pojede-li nemocný člověk na specializované vyšetření do velké nemocnice a předepíše to lékař?
Proč by nemohl využít taxíka? V čem se liší sanitka od taxíku?

? Vybavením, například má kyslíkový přístroj, a posádkou, která je schopna poskytnout první pomoc?
Neříkejte. Vždyť řidič ten kyslíkový přístroj nepoužije, když je potřeba. Má převozová sanitka lékaře? Ne. Pokud v sanitce sedí lékař, jedná se o rychlou sanitku a ta se hradí z pojištění.

? Když pojede třeba astmatik na vyšetření taxíkem a dostane záchvat, je ve vážném ohrožení života. Ale u převozové sanitky má větší šanci na včasnou pomoc?
A jak mu pomůže řidič v sanitce, přestože má sebou kyslíkovou láhev? Jestliže je sanitka s řidičem jakkoliv vybavená, tak mu nepomůže o nic lépe než taxikář.

? Z toho, co říkáte, vyplývá, že jsou převozové sanitky úplně zbytečné, proč tedy vůbec jezdí? Proč schvaluje jejich vybavení odborná komise atd.?
Samozřejmě, jsou zbytečné. Proto by se neměly z pojištění platit, s výjimkou akutní dopravní služby. Před každou nemocnicí jsou stanoviště taxíků, ne stanoviště se sanitkami.

? A kde vezme občan s nízkým příjmem na taxíka?
Buď to na něho má, nebo ne. Pak je to otázka sociálních kompenzací. Ovšem za předpokladu, že nemá děti, které nemají auto či příbuzné ani sousedy, kteří ho odvezou. Stát je zde úplně až na posledním místě.

? Když nemohoucí člověk nemá peníze ani ochotné sousedy ani děti a potřebuje na pravidelná vyšetření - co má dělat?
Záleží, jestli opravdu na toho taxíka nemá. Z čeho usuzujete, že nemá? Znám ve světě systémy, kdy vás sestra ošetří doma.

? A co když pacient jezdí třikrát týdně na dialýzu či na jiné specializované ošetření? Potřebuje přece sanitku.
Dovedu si představit diagnózy, u nichž se hradí přeprava, ale na druhé straně existují sanitní přepravy připomínající taxíka. V koncepci píšeme, že z pojištění mohou být hrazené přepravy u některých diagnóz. Rozhodují o tom zdravotní pojišťovny.

? Připravují se další doplatky?
Pokud pacient obejde praktického lékaře a jde bez doporučení ke specialistovi, platí kromě akutních stavů ošetření v hotovosti.

? Jak by se mělo, při zavedení těchto poplatků, snížit pojistné?
Snížení pojistného vychází kolem dvou procent. Je to první propočet.

? Pozná občan, že spoluúčast přinesla žádaný ekonomický efekt? Kdy má očekávat snížení pojistného?
Mělo by se to nastartovat současně - spoluúčast i snížení pojistného. Jindřich GINTER

V motolské nemocnici roste napětí, rodiče nemocných dětí jsou pobouřeni

Slovo 20.3.1997

V nemocnici panuje stres i mezi zaměstnanci. Je to způsobeno i tím, že vedení nemocnice údajně oznámilo záměr ministerstva zdravotnictví odprodat případně ubytovnu sester. "To by znamenalo hromadné výpovědi, protože řada sester je mimopražských," řekla Slovu jedna z pracovnic na včerejší tiskové konferenci, které se zúčastnilo několik desítek zaměstnanců. Nechceme vířit poplašné zprávy, ale pouze vyjádřit obavy o další osud pacientů, tvrdí motolští primáři. "Bez podpory občanských sdružení, nadací a darů jednotlivců bychom nemohli například dát nemocným některá drahá cytostatika, protože na ně nemocnice nemá peníze. Bez podpory by se nekoupily mnohé přístroje," uvedl Pavel Boček z dětské onkologie. Kolegové z ušní kliniky pro dospělé se zase museli skládat na opravu operačního mikroskopu, protože stála více než dvacet tisíc korun. Lékaři připouští, že dochází ke zpožďování dodávek léků a materiálů, ale kvality léčby se to podle nich zatím nedotýká.

Premiér Klaus včera označil úvahy o omezování provozu v Motole za nesmyslné šíření poplašných zpráv. Stát nenechá nemocnice v souvislosti s konkursy padnout, ubezpečuje ministr Stráský.

Cíl zdravotnictví: Přežít

Slovo 24.3.1997

Našemu zdravotnictví už nejde pouze o to léčit a vyléčit, ale hlavní úkol dne je přežít. Všichni zodpovědní jednohlasně prohlašují: na účtech schází peníze. Dále už ale příliš shody nepanuje. Jeden obviňuje druhého a ukazuje, jaké má máslo na hlavě. Pomazává ale hlavy prakticky všech. Vládní, šéfovské v nemocnicích i pojišťovnách, lékařské i lékárnické. A prý také pacientské - tím, že péči často zneužívají, zdůrazňuje se oficiálně. Řada na ně brzy dojde - až se začnou vyrovnávat dluhy.

Premiér Klaus i ministr Stráský a jeho tajemník Macek stále opakují, že občan musí více odpovídat za své zdraví, za životní styl a za utrácení zdravotnických peněz. Ano, ale kde je zodpovědnost premiéra a jeho vlády? Vždyť jedině vláda, kterou si daňový poplatník platí především jako správce svých daní, může významně ovlivnit tok financí ve zdravotnictví. Místo toho přes dva roky pěstovala politický optimismus, zamlžovala fakta o skutečné situaci a nechala premiéra řečnit o větší odpovědnosti pacientů. Ve chvíli, kdy jsou ohroženy dodávky léků do nemocnic a jim samým hrozí konkursy, premiér připouští potíže. Jedním dechem ale varuje před šířením poplašných zpráv a přitom po návštěvě ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny najednou vytkne ministrovi zdravotnictví, že už dříve nežádal vládu o pomoc.

Předseda vlády nemá zdravé oči a uši, pokud nevidí, v jakém stavu se zdravotnictví potácí. Jeho stranický kolega Stráský, osvědčený urovnávač sporů, neví, kde mu hlava stojí, jak na záchraně pracuje dnem i nocí. Reakce premiéra připomíná říkánku "já ne, to ty, to ty". Díky chybám vlády a ODS se z daňového poplatníka tahají další peníze, aniž se něco lepší. Půjčky od Konsolidační banky budou nemocnice těžko splácet. Přitom za úvěry ručí stát, tedy daňový poplatník. Vláda je špatným správcem veřejných peněz a chabým garantem základní zdravotní péče, přestože se teď snaží rychle vymyslet novou koncepci resortu. To je v rozporu i s principy pravicové politiky. Vláda totiž už dříve neprosadila funkční zákony a ani nevytvořila prostor a jasná pravidla pro uplatnění zodpovědnosti jednotlivce. A měla na to dost času. Podle premiéra musí být odpovědnost občana velká, ale už se, stejně jako celá vláda, vyhýbá své zodpovědnosti. Ta v p=F= 8ípadě takovéto dlouho zamlčované krize spočívá v odstoupení z křesel. Potíž je v tom, že u nás neexistuje politická síla, která by měla v této oblasti životaschopný program. Hlavní slovo musí mít ve zdravotnictví vždy stát, byť pouze jako síla, která dohlíží a reguluje. Vždyť se zde jedná o zdraví lidí a více než sto miliard korun ročně. Vláda se nemůže vymlouvat na volby, ani na to, že si doktoři honí body a že rozvinuté země také zápolí s výdaji na péči.

Jindřich GINTER